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29.6 代谢性肾病

　　29.6.1 糖尿病性肾病

　　糖尿病性肾病是糖尿病的一种严重并发症。主要为肾血管病变，可累及微血管和大血管，前者使肾小球硬化，而后者引起肾动脉、肾小动脉硬化。本病发病机理以代谢学说为主，认为胰岛素缺乏和糖代谢障碍是导致肾小球损伤的主要原因；遗传学说则认为糖尿病性肾小球病变是由于某种遗传缺陷所引起，后者目前支持较少。

　　（1）临床表现 糖尿病肾小球病变多见于I型糠尿病病程较长的患者，但在少数病程较短的青年型糖尿病患者中亦常有发现。病程可分为肾小球滤过率增加、蛋白尿、肾病综合征及肾功能衰竭4个阶段。

　　糖尿病早期由于血糖升高及内分泌紊乱（如生长激素及胰高血糖素分泌增多）而使肾小球滤过率增加，并可持续数年。以后由于代谢紊乱，肾小球及肾小动脉逐渐出现病变，肾小球滤过率亦缓慢下降。临床上糖尿病性肾小球硬化的最上表现为蛋白尿，由早期的间歇性而逐渐变为持续性；晚期可排出大量蛋白尿（＞3g·d^-1），并伴有低蛋白血症、水肿及高脂蛋白血症。这类糖尿病引起的肾病综合征预后较差，其最常见的病理变化为弥漫性肾小球硬化，特征性结节性肾小球硬化较少见，出现蛋白尿后继续发展至肾功能衰竭者约为35～72%，明显比非糖尿病者为高。Fanconi曾随访了87例青年型糖尿病患者，在16年内全部并发了肾脏病变，21年内全部死亡。如发生氮血症，其预后更差。据Rutstein报告，尿素氮＞8.6mmol·L^-1，肌酐＞177μmol·L^-1时，平均生存时间为2.7年；如尿素氮＞29mmol·L^-1时，平均生存时间仅6个月。目前，肾血管病变是糖尿病主要死亡原因之一。糖尿病性肾病主张早期透析治疗，透析2年有报道在50岁以下的存活率达80%左右。

表29-5 慢性肾功能不全——尿毒症饮食举例（一）

表29-6 慢性肾功能不全——尿毒症的饮食举例（二）

表29-7 饮食举例蛋白质30g热量7568kJ（1802kcal）

　　注换算 牛奶150ml 鸭子30g 牛肉25g 鱼虾类30g

　　猪肝25g 　瘦猪肉30g 鸡25g

　　（2）饮食治疗糖尿病人的饮食都应控制，以减轻胰岛β细胞的负担。有关糖尿病饮食的具体原则与方法可参阅第24章，但对并发肾病的糖尿病患者，饮食控制还需考虑病人尿蛋白的丢失和肾功能状况。

　　①若有间歇性或持续性蛋白尿产生低蛋白血症，而无明显氮血症时，其蛋白质供给量除以每日1g·kg^-1计算外，需再增加尿中所排出的蛋白质量，此时患者肾功能大多已有减退，故蛋白质用量不宜过高。

　　②兼有水肿或高血压时，应采用少盐、无盐、或少钠饮食，以防水肿的发展和血压的增高。

　　③肾病患者多数伴有高血压及高脂血症时，应适当减少脂肪并多采用不饱和脂肪酸，胆固醇应限制在300mg以下。

　　④根据空腹血糖情况参考食量大小，可适当增加碳水化物，但来自碳水化物的热量不应大于70%。

　　⑤有人认为糖尿病控制不佳者，红细胞释放氧的能力减退，主张用高磷饮食，但应以严格控制糖尿病为主，如有肾功能减退时，高磷饮食对病人不利。

　　⑥如出现贫血症状时，应在饮食调配中多供给富含铁质及维生素C的食物，如贫血严重必须辅以药物或甚至输血。

　　⑦糖尿病性肾病患者出现肾功能不全时，如进行肾移植或透析疗法，其饮食治疗原则可参考急慢性肾功能衰竭、透析疗法等有关内容。

　　饮食举例

　　姓名××，女性，45岁，身高160cm，体重53kg（标准体重应为55kg）、尿蛋白5g、血浆白蛋白20g·L^-1、球蛋白30g·L^-1、胆固醇7.8mmol·L^-1、甘油三酯3.3mmol·L^-1、尿素氮8.9mmol·L^-1、肌酐141μmol·L^-1、内生肌酊清除率45%、空腹血糖8.1mmol·L^-1。