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28.2 营养和血脂及动脉粥样硬化

　　动脉粥样硬化的发病是多因素的，除了遗传以外，更密切地还是与环境因素，特别是与营养因素有关。营养通过影响血浆脂类和动脉壁成分，直接作用于动脉粥样硬化发生和发展的不同环节上，也可通过影响高血压病、糖尿病以及其他内分泌代谢失常而间接导致动脉粥样硬化及其并发症的发生。因此，了解营养与血脂和动脉粥样硬化之间的关系对冠心病的防治十分重要。

　　28.2.1 脂类代谢与动脉粥样硬化

　　（1）血脂的代谢

　　①血浆脂类和脂蛋白的基本概念:血浆中的脂类，主要有胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，还有少量的游离脂肪酸以及脂溶性维生素和固醇类激素等。

　　血浆中的脂类不能游离存在，它们必须与某些蛋白质结合成脂蛋白大分子，方能循环于血液之中，脂蛋白主要有四种，用超速离心法可分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。它们在滤纸和醋酸纤维薄膜电泳上分别相应于原点、前β、β和α₁位置。四种脂蛋白的物理性质、化学组成、代谢特点及其与动脉粥样硬化的关系各不一样（表28-1）。

表28-1 人血浆脂蛋白的物理性质和化学组成

　　*S_f值指在密度1.063超速离心24h的漂浮系数单位10-¹³cm/sec/dyne/g

　　乳糜微粒是一种食物来源的脂肪颗粒，主要含外源甘油三酯（约占90%），颗粒最大，密度最低，当其在血浆中的含量增加时，可使血浆外观混浊，放置4℃冰箱过夜可上浮成奶油样盖。乳糜微粒的生物半衰期甚短，转换极快。

　　VLDL主要由肝脏合成，其中内源甘油三酯约占60%，颗粒较乳糜微粒小，而密度则比它略高，当其在血浆中的含量增高时，可使光发生散谢而致血浆外观混浊，但不上浮成盖。空腹时如无乳糜微粒存在，则混浊的血浆常表示VLDL或甘油三酯含量增高。

　　LDL是VLDL的降解产物，其颗粒较VLDL小，而密度则比它高。LDL主要含内源胆固醇。其含量再高也不引起血浆外观混浊。LDL和VLDL与动脉粥样硬化发病有关，故也被称为致动脉粥样硬化脂蛋白。

　　HDL主要由肝脏和肠壁合成，其颗粒最小而密度最高，主要含蛋白质（约占45%），其次为胆固醇和磷脂（各占25%），被认为具有抗动脉粥样硬化作用，可能与它能将周围组织（包括动脉壁）的胆固醇运转到肝脏进行代谢有关。

　　除了上述四种脂蛋白外，近年来还提到一种所谓“中间密度脂蛋白”（IDL），它是VLDL向LDL转经过程中的一种中间代谢物，生物半衰期极短，正常人血浆中未能发现，但在某种病理情况下（如Ⅲ型高脂蛋白血症），血浆中可有此种脂蛋白的异常堆积，表现为电泳中的“阔β”带。

　　进一步的研究还表明，上述各种脂蛋白也是极不均一的，通过适当的方法可将它们分成各种微细的亚组分。如LDL可发成7种以上的亚组分，HDL可分成HDL₂和HDL₃等多种亚组分。一些实验室正在观察各种亚组分与动脉粥样硬化的关系以及饮食和其他因素对它们的影响。

　　②脂类运转的生理：如上所述，血浆中的脂类均以脂蛋白的形式进行运转。其中甘油三酯的运转速率最快，每天的转换率约为100～150g，而胆固醇和磷脂则相当缓慢，每天的转换率低于1～2g。

　　外源甘油三酯的运转哪图28-1所示。食物中的脂肪在小肠中乳化，并经胰脂酶水解成甘油一酯和游离脂肪酸，这些水解产物进一步与胆盐结合形成混合微粒。后者经过微绒毛而进入肠粘膜细胞内，并进一步合成为甘油三酯，经过一系列的加工修饰，最后以乳糜微粒的形式通过淋巴进入血流。少量脂肪酸和中链甘油三酯直接通过门静脉进入循环。外源高甘油三酯血症可由于摄食脂肪过多，或周围组织清除不力而引起。正常人进食100g脂肪后血浆中可见到乳糜微粒，并于4h后达到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血测定血脂一般宜于餐后12～16h进行。

图28-1 乳糜微粒和VLDL代谢略图

　　内源甘油三酯的运转哪图28-2所示。肝脏能将肠道吸收的糖和从脂肪组织中动员出来的脂肪酸以及各种来源的二碳化合物合成甘油三酯，然后以VLDL的形式运送入血。一旦肝脏合成太快或清除障碍，则VLDL或甘油三酯将过多地堆积于血浆之中，造成内源高甘油三酯血症。

图28-2 肝脏中的内源甘油三酯的生成

　　内源或外源甘油三酯在体内都必须遭受分解代谢。这一过程与营养状况密切相关，餐后血浆中脂蛋白酯酶活力显著增高，大量乳糜微粒和VLDL中的甘渍三酯被分解成甘油和游离脂肪酸，后者进入脂肪组织重新合成甘油三酯；饥饿时脂肪组织的激素敏感的脂酶活力显著增高，脂肪细胞中的甘油三酯遭受水解，游离脂肪酸动员入血，其中部分运送到各器官组织作为能量底物，部分则返回肝脏，重新合成内源甘油三酯。

　　血浆中的胆固醇包括两种来源：外源性，主要来自食物；内源性，主要由肝脏和肠壁合成。肠道吸收的胆固醇能反馈抑制肝脏胆固醇的合成。肝内的胆固醇部分以脂蛋白形式（主要为LDL）运送入血，部分则降解为胆汁酸，后者多数重吸收返回肝脏，此即所谓“胆汁酸的肠肝循环”（图28-3）。

图28-3 肝脏胆固醇代谢略图

　　③血清脂类和脂蛋白的正常范围与过高界限：血清脂类和脂蛋白含量受到一系列因素的影响颇大，因而不同地区、不同实验室所得数值不尽相同，即使同一地区，由于受检者年龄、性别的不同也可能会有差异。表28-2列举上海医科大学在上海市市区进行的大规模普查时所得到的不同年龄和性别的健康人的血清脂质和脂蛋白含量。对于为了观察某一特定年龄的对象的血脂是否处于正常范围时，本表有一定参考价值。

　　在临床实际中，为了简便和实用，我们根据统计学、流行病学和实验室资料，提出健康成人血脂的正常界限和过高界限，如表28-3所示。凡血脂重复测定2次以上超过过高界限者定为高脂血症，处于正常界限和过高界限者仅属血脂偏高。上述暂定的过高界限与国外许多营养教科书及流行病学资料基本一致。

表28-2 上海市健康人血清脂质和脂蛋白含量（mg·100ml^-1）

表28-3 健康成人血脂的正常界限和过高界限