消化性溃疡近代治疗的进展

　　消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是世界范围的多发病，主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，亦可发于食管下端、胃空肠吻合口附近以及Meckle憩室。这些溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。本病绝大多数（95％以上）发生于胃和十二指肠，又称为胃十二指肠溃疡。其中，胃溃疡的发病年龄较十二指肠溃疡为大。我国公元前167年一死者是目前所得到的最早的病例。该患者死于幽门前溃疡穿孔所引起的腹膜炎。胃溃疡最早于1586年见于记载，而十二指肠溃疡则于1688年。本世纪60年代，美国每年的发病人数大约为3500000；其特点：①在胃和十二指肠某些好发部位发生单发或多发的溃疡；②表现为愈合与复发相交替的慢性、迁延病程；③胃十二指肠溃疡病是人类特有的慢性病理状态；④根据临床上胃与十二指肠溃疡病的不同特点，提示两者可能有各自不同的发病环节与过程。

　　近20年来，消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡的流行病学有了明显的变化。其特点是：①发病率有不降的趋势；②男性较女性下降的更多；③病人平均年龄上升了2岁～10岁；④急诊手要率上升，择期手术率下降；⑤手术病例中，以往的顽固性溃疡性疼痛转为穿孔、出血及幽门梗阻等合并症。这可能与H₂受体阻断剂的发明及应用有关。故外科医生应在做好手术的同时重视药物治疗，以期取得良好的疗效。

　　1　发病机制

　　幽门螺杆菌感染是胃和十二指肠溃疡共同的致病和致复发因子。

　　1.1　胃溃疡

　　病人多伴有壁细胞数量减少及低胃酸分泌。通常认为，胃溃疡的发生与其粘膜及粘膜屏障功能（粘液、碱性液分泌、粘膜内前列腺素合成率）的削弱有关。目前，按临床表现与治疗的反应，可将胃溃疡分成3个独立的类型。Ⅰ型：胃体溃疡。溃疡位于胃远侧1/2，胃体胃窦交界附近，多见于胃小弯。病人多伴有低胃酸，多考虑为胃炎型；Ⅱ型 ：即胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在的复合性溃疡；Ⅲ型：幽门前溃疡。溃疡位于胃窦后幽门管。病人多伴有高胃酸，与十二指肠溃疡病人的临床和治疗反应一致。①胃窦滞留（antral stasis）学说提出。胃溃疡是由于某些因素致迷走神经运动纤维的功能低下，胃排空延缓造成胃窦停滞，胃内容物（主要为胃酸及胃蛋白酶）刺激胃窦部引起胃泌素释放。而胃酸分泌增加，最终形成溃疡。此学说能很好地的解释Ⅱ型胃溃疡的发生。但缺点是不能解释为什么多数胃溃疡病人没有胃排空延迟。②胆汁反流学说：因十二指肠内容物反流入胃，造成胆汁中胆汁和溶血性卵磷脂对胃粘膜上皮细胞的损伤，使胃壁粘膜屏障遭到破坏。近年研究发现这一结果将引起H⁺逆向弥散至粘膜内，刺激粘膜内的肥大细胞释放组织胺，造成胃内H⁺更加增高；同时，还可造成胃壁毛细血管扩张、粘膜炎性水肿。此外，在酸性增强的环境下又刺激活化胃蛋白酶元引起自身消化，从而有利于溃疡的发生。从动物实验发现，胆汁引流入胃内可引起胃粘膜慢性炎症变化，而十二指肠内容物进入胃内所引起的胃粘膜损伤较单纯胆汁为重。临床也发现胃溃疡多合并胃窦炎，而且越靠近幽门，胃炎越严重；还发现溃疡在胃内的位置越高，胃炎的范围也越广泛。十二指肠液的反流和幽门功能不全有关。因此，近来学者作多持“十二指肠液反流”的观点。③交界学说：从胃壁的构造上看，胃小弯处有两交界区。一为胃窦和壁细胞粘膜交界处；另一为纵行肌纤维与斜生肌纤维交界处。此学说认为：胃溃疡多发生在不同的粘膜或肌肉的交界重合区。

　　1.2　十二指肠溃疡

　　以胃酸、胃蛋白酶为主要损害因素。所谓“无酸即无溃疡”这一概念虽产生有百余年的历史，至今仍被接受。关于十二指肠溃疡发病机制：①胃酸及胃蛋白酶元分泌增高，比较起来，胃蛋白酶元的致溃疡作用不如胃酸的作用重要。十二指溃疡病人中有1/3—1/2者胃酸分泌量增高。通常认为：慢性十二指肠溃扬的发生与高胃酸及高胃蛋白酶元分泌引起的粘膜损伤有关。但是，溃疡病与胃酸分泌量之间并不是简单绝对数量上的线性关系，而可能是刺激胃酸分泌的因素增强及抑制胃酸分泌的机制减弱二者综合作用的结果。目前认为可能引起胃酸分泌增强的因素包括：a.壁细胞数量增多，即PCM高。文献介绍十二指肠小疡病人的壁细胞数量约1.8×10亿；几乎是正常人的两倍。因而引起与壁细胞数量明显相关的MAO增加，从而导致高酸分泌状态。b.对壁细胞分泌活动的刺激、兴奋性增强。具体表现在通过迷走神经引起的胆碱能刺激性增强，以及胃窦部G细胞释放胃泌素的活性增强。前者主要表现为溃疡病人的空腹夜间高分泌现象；后者则表现在十二指肠溃疡病人中可测出比正常人高的胃泌素值，因而引起胃酸分泌。c.壁细胞对产酸刺激的敏感性增强。其胃酸分泌增高是指在正常的迷走及胃窦胃泌素刺激下，壁细胞反应性增强，因而产生过多的胃酸分泌。还有人认为：这种敏感性增强与胃酸分泌的第二信使钙的含量或刺激增强有关。d.胃酸分泌的负反馈或抑制机制减弱导致相对性胃酸分泌增强.这可能涉及胃酸分泌的自身反馈机制有缺陷或一些抑制胃酸分泌的胃肠激素功能减弱。e.幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）的致病作用，即：Hp感染—胃炎—溃疡形成的感染学说。1993年，澳大利亚学者Marshall和Warren从胃病患者的胃粘膜中首次分离出这种细菌，并提出该菌可能是致慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌。目前有两个学说，即：Leaking roof hypothesis：Hp通过损害胃十二指肠局部粘膜屏障引起上消化道损伤；Levi的胃泌素联系假说（gastrin-link hypothesis）：Hp使胃底胃泌素分泌与释放增加，胃内酸度增高，引起胃十二指肠损伤。研究证明，Hp与溃疡形成及Hp复出与溃疡复发之间存在紧密关系。Hp感染是慢性胃炎、DU和GU的病因之一。Hp感染是一个世界性的问题。感染率随年龄的增高而增加。我国属感染率较高的国家，自然人群的感染率为40％～60％。在慢性胃炎的检出率为60％～70％，在胃溃疡为70％～80％，在十二指肠溃疡为90％～100％。Hp主要经口传播，也有研究提示存在经产道传播的可能。Hp主要栖居于胃窦部粘液层与上皮之关，它能产生多种酶和毒素（产尿素酶、产过氧化氢酶、蛋白分解酶、脂酶、磷脂酶、空泡毒素和脂多糖）引起粘膜损伤，造成活动性胃及十二指肠炎，发生糜烂，而后产生DU。故欲求治愈溃疡必须清除Hp感染。②胃酸分泌的抑制机制减弱：在十二指肠病人，其十二指肠通过特异的pH敏感受抑制胃酸的机制减弱，胃排空加快使十二指肠内pH失调。

　　此外，吸烟、咖啡因、酒精摄取入增高也与十二指肠溃疡的发生有关。现已证明，酒精对胃粘膜的防御机制具有破坏作用。过量饮酒可致急性胃炎。

　　2　治疗

　　治疗原则上胃溃疡应用手术为主。手术均以减少胃酸分泌为主要目的，从发病机制上看不一定适合胃溃疡的治疗。药物治疗则仅限于没有并发症的十二指肠溃疡。

　　2.1　药物治疗

　　根据溃疡的部位、大小、胃酸分泌量的高低，在病人全身情况好、溃疡较小、无恶性证据者，可行药物治疗。内科治疗效果良好，一般在8周以内溃疡即可愈合，但是复发率较高，2年内的复发率达40％，其中70％在1年内复发。过去20年内，由于科学地评估消化性溃疡的自然病史和各种治疗的效果、新药的大力开发以及内镜的广泛应用，对于消化性溃疡的发病机制和自然病史的认识及其治疗，发生了革命性的变化。追溯历史，消化性溃疡的治疗可分为三个阶段：①抑酸治疗。针对胃酸分泌增加这一溃疡发生的主要原因进行治疗。此为最早应用的治疗方法，迄今证明是有效的。②强化胃粘膜防卫治疗。通过增强胃粘膜的防御及自我修复能力，取得与抗酸药相似的治疗效果；而且有可能比抗酸药药治疗更有效地减少复发。③抗菌治疗。近年来研究证明，在大多数消化性溃疡病例，幽门螺杆菌可能起重要的致病作用。清除该细菌，不仅有助于溃疡愈合，且能减少复发，甚至改变本病的自然病程。鉴于幽门螺杆菌的传播途径主要是经口传播，因此，希望用抗菌抗永久性的杀灭之是不现实的；故幽门螺杆菌免疫预苗的研究或可给我们提供一条彻底清除幽门螺杆菌的途径。目前，已有一些学者从事此方面的研究，但是，尚未见成功的报道。

　　2.1.1　消化性溃的治疗目的

　　 ①缓解症状；②促进愈合；③预防复发；④防止并发症。从现在治疗的成绩来看，对大多数无并发症的病例，现行的治疗包括维持治疗均能有效地缓解症状、促进愈合；减少复发率方面，进展不大；能否减少出血、穿孔、梗阻等并发症的发生，尚验定论。

　　2.1.2　针对胃酸分泌情况的治疗

　　2.1.2.1　对于低胃酸者主要选择粘膜保护剂。例如：硫糖铝（Sucra lfate）对胃溃疡有较好的疗效，对十二指肠溃疡的疗效相当于西咪替丁。本药的主要优点是安全，可为孕妇女消化性溃疡治疗的首选药物。生胃酮（carbenoxolone）为甘草制剂，较常用治疗胃溃疡，偶用于十二指肠溃疡。疗效较其它药物为差。三甲二橼络合铋（tri-potassium dicitrato－bismuthate）铋剂用于临床已有20余年的历史，直到近几年才受到重视。在众多的胃药中，它是唯一能杀灭幽门螺杆菌的药物。商品名有迪乐、得乐（De－Nol）。其主要优点在于能减少溃疡复发率。停药一年内的复发率为39％～76％。

　　2.1.2.2　对于高胃酸者应选用胃酸分泌抑制　①H₂受体拮抗剂：不仅对组胺刺激的酸分泌有抑制作用，还可部分地抑制胃泌素和乙酰胆碱刺激的酸分泌。但是，停药后胃酸分泌迅速恢复，甚至出现反跳性分泌。后者可能与停药后的溃疡复发有关。停药一年内的复发率为60％～100％。临床常用的H₂受体拮抗剂有：西咪替丁（cimetidine）、泰胃美（taganet）、呋喃硝胺（ranitidine）、雷尼替丁（zantac）、法莫替丁（famotidine）、（pepcid）它们的相对作用强度不一，但是临床疗效并无明显差异。②毒草碱受体拮抗剂：非选择性M1和M2受体拮抗剂，如阿托品、普鲁苯辛等，多年来一直用于治疗消化性溃疡。缺点是疗效有限用副作用大。自从H₂受体拮抗剂问世以来，此类药物已较少应用。呱吡氮平（prienzepin）是相对选择M1受体拮抗剂，其报制酸分泌较之抑制平滑肌、心肌和唾腺分泌强得多。近年来该药被用于治疗十二指肠溃疡，但疗效不如H₂受体拮抗剂。③H⁺－K⁺－ATPase抑制剂：（酸泵抑制剂、质子泵抑制剂）亚砚咪唑（omeprazol）、奥美拉唑、洛赛克（losec）是第一个应用于临床的酸泵抑制剂。它的作用强于H₂受体拮抗剂，能强烈抑酸至pH＞7.0，造成完全缺酸状态，使胃蛋白酶变性失活，促进溃疡愈合。该药对DU及食管炎的高愈合率与胃蛋白酶被强烈抑制有关。事实上该药可被认为是消化性溃疡是终的内科治疗。只要剂量适当，又得到最适的酸抑制，几乎无一例消化性溃疡对之无反应。这一事实证实了那句古老的格言：“无酸即无溃疡”。另外，该药为高分泌状态，如Zollinger－Ellison综合征治疗的首选药物。④前列腺素类：前例腺素E是细胞保护作用的主要因子，但在实验和临床上，却未能显示该药有比抗分泌药更有效地促进慢性溃疡愈合，米索前列醇（Misoprostol）（喜克溃，eytootec）是目前市售的主要合成前列腺类药品，用于预防粘膜损伤，尤其在接受非类固醇性抗炎剂（NSAID）治疗的病人，同时使用该药可显著地减少胃肠粘膜糜烂和溃疡发生。⑤抗酸剂：这是一类历史最悠久的抗溃疡药物，通过化学中和减少胃酸。其在消化性溃疡治疗中占有的地位不逊于H₂受体拮抗剂。如含氢氧化铝和硫酸镁的咀嚼片。⑥抗菌治疗：应用抗菌药物清除幽门螺杆菌感染，可促进溃疡愈合，减少复发，尤其对某些顽固性溃疡，常有较好效果。临床上常联合应用，如：三甲二橼络合铋、四环素或羟氨苄青霉素和甲硝咪唑等。目前认为在消化性溃疡的治疗中抗菌素的应用是必要的。⑦其他类：丙谷胺（proglumide）、生长抑素八肽（octreotide）、善得定（sandostatin）、呋喃唑酮（痢特灵）作为多巴胺促进剂，对消化性溃疡具有治疗作用。它对幽门螺杆菌有抑制作用，这可能也是其治疗机制之一。⑧饮食治疗：在H₂受体拮抗剂问世以前，饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段。罗马人提出饮食治疗的重要性。1901年，Lengartz指出少量多餐。其后，Syppy饮食疗法（由牛奶、鸡蛋、奶油组成，以后还包括一些“软”的非刺激性食物）问世，并被临床延用达数十年之久。大量抗酸剂和H₂受体拮抗剂的广泛应用，使饮食治疗的地位大为降低。尽管其它治疗取得了很大成绩，但有仍有必要对病人进行饮食指导。近年来它的价值得到再评价。