图39-7 三腔鼻食道胃十二指肠气球管

图39-8 三腔胃造口管

　　关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用，Ryan等（1984）有篇详尽的综述可供参阅。目前，主张采用针导管空肠造口术（needle catheter jejunostomy,NCJ）作经肠营养。藉这种方式可进行TEN，较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时，均可附带作此种造口术，术后12～24h即可喂养。

　　HCJ的步骤大致如下：在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上，以14号针头通过一个3-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一浆膜肌膜的潜道，随后进入肠腔。将长约30～45cm8FG导管（硅胶或聚氨酯的）通过针头进入肠腔约10～15cm，拔去针头及结好缝线。同样，以14号针头经皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先将空肠与腹膜固定，再将导管自针头引出体外，拔去针头，导管与皮肤作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最后以水溶性造影剂检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次，更换无菌敷料。

　　NCJ的禁忌证为腹膜炎、腹水、炎性肠道疾病、肠粘连或梗阻及放射性肠炎。

　　39.9.4 喂养方式

　　要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食，以便逐步达到可以满足营养素的需要量，一般需要3～4日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种：

　　（1）一次投给 Heitkemper等（1981）称正常人以30ml·min^-1的速率一次投给250～750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中，缓缓地注入胃内，每日4～8次。多数病人不能耐受首次输注，常易引起腹泻、腹疼、腹胀、恶心、呕吐或吸入呼吸道。不过，经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮，每日6～8次，每次200～400ml（表39-28）。如嫌有异味，可加盖或加调味剂。口服无须等渗，冷或热饮都可，与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用，消除疑虑，使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。

表39-28 活力康与复方营养要素的口服进度

　　*口服不足的热量与氮，必要时从周围静脉补充。

　　（2）间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料袋或具盖吊瓶内，经计滴室及输注管而与喂养管相边，缓缓滴注（30ml·min^-1），每次持续30～60min，每次250～500ml，每日4～6次。如病人胃肠道正常或病情不严重时，多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间，所以较为常用。

　　（3）连续输注装置与间歇重力滴注相同，但不用计滴室而用输注泵，持续12～24h输注。在不用输注泵时，亦可藉重力连续滴注，不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等（1981）称连续输注较间歇滴注有利于病儿的体重增加与正氮平衡获得。胃内连续输注时，体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐受。可逐渐增加速度呀浓度，不可二者同时增加。表39-29示速率（180ml·h^-1）不变，逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度（25%）不变，逐日增加速率的进程。

表39-29 活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程

　　*不耐受时可适当减低

　　肠内连续输注时，浓度先宜用等渗的（10%）、速率宜低（40～60ml·h^-1），以后增至80ml·h^-1，待3～5日后可达100～125ml·h-1。再逐渐增加浓度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积，常需7～10日。

表39-30 同上胃内连续输注的进程

　　*每日增加25ml/h（在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下）

　　39.9.5 配制方法

　　任何一种要素膳在使用前，必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳（活力康与复方营养要素）为粉剂，根据表39-31称出一定重量，以灭菌温水（60～70℃）稀释至一定体积，不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置后的絮状物系糊精，用时摇匀。配制的要求如下。

　　（1）于一适合地点安放层流橱（超净工作台），操作人员宜经训练，有无菌观念。

　　（2）操作前洗手（如同术前），但可勿戴手套。

　　（3）配作时手勿接触液体。

　　（4）一切用器、量器及容器须干净无菌。

　　（5）配作后置于无菌塑料袋或吊并中，送至病房。

　　（6）每24h更换塑料袋或吊并与输注管。

　　（7）每次输毕，以灭菌水冲洗容器，再添加另一份。

　　（8）输注的悬挂时间介于4～8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

　　*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g·100g-1

　　NPC/N=1

　　50/1

　　Fagerman等（1984）建议于每升配制的膳食中，加入山梨酸钾360mg，可以抑制细菌生长。此外，Baldwin等（1984）首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生脓毒病综合征（septic syndrome），恶心、呕吐、腹泻、发热、白细胞增多症、低血压及心动过速的临床表现加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空肠防御机能降低。所以，强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短，喂养管的护理应如中心静脉导管一样。