33.5 烧伤的营养治疗

　　33.5.1 营养治疗的重要性

　　营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础。烧伤后切痂、手术出血、创面渗出、负氮平衡、感染等消耗极大；病人与细菌搏斗需要抵抗力以及创面修复、供皮区再生、植皮成活需要原科。如果各种营养素得不到充分补被给，势必使病人处于急性营养不良状态，延迟创面愈合，降低抵抗力，使感染及各种并发症更加难于预防和控制，对治疗极为不利。因此，营养治疗自始自终都是整个烧伤临床过程中的重要治疗措施之一。绝不能忽视，小儿与老人烧伤，营养尤其重要。

　　33.5.2 营养治疗的原则

　　烧伤后的营养治疗原则根据烧伤的临床赛程分为三期：

　　（1）休克期以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和热量，应尽量保护食欲（休克期各种膳食举例附后）。

　　（2）感染期应继续利尿、消炎、解毒、给以高维生素膳食。逐渐增加蛋白质及热量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的70^±%（感染期膳食举例附后）。

　　（3）康复期应给予高蛋白、高热量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，高速免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复（康复期膳食举例附后）。

　　烧伤后各期饮食原则及营养量见表33-7。

表33-7 烧伤后各病程阶段营养治疗原则及营养量

　　33.5.3 营养素的需要量

　　（1）热量需要严重烧伤后，由于高代谢，产热和氧耗增加。因此，对热量的需要也增加。热量的供给应根据烧伤严重程度，营养状况，体重变化，按正常需要量加上发热、感染需要量来制定。

　　Curreri提出：面积＞50%的烧伤病人每日热量需要量为：

　　成人：105kJ·kg^-1+168kJ×烧伤总面积（%）

　　8岁以下儿童：168～252kJ·kg^-1+147kJ×烧伤总面积（%）

　　热量和氮的比例最好为420～840kJ：1gN。

　　按照Reiss的建议：

　　成人热量需要量=210～252kJ×kgd^-1。

　　儿童热量需要量=630kJ×kg·d^-1

　　(2)蛋白质需要量 Soroff对11例Ⅲ°15%以上烧伤病人的氮平衡进行了研究。提出了当摄入14700kJ·d^-1和30%热量由脂肪供给时，伤后不同时间达到氮平衡的蛋白质需要量见表33-8。

表33-8 烧伤后不同时间病人的蛋白质需要量

　　对严重烧伤病人的蛋白质需要量，成人2～3g·kg^-1·d^-1，儿童6～8g·kg^-1·d^-1，是比较适宜的。成人每日蛋白质摄入量最好维持在120～200g之间，必须保证优质蛋白质占70^±%，这对维持氮平衡极为重要。有些氨基酸对烧伤病人是特别需要的，如蛋氨酸的甲基用于合成胆碱以抗脂肪肝，蛋氨酸又可转变为半胱氨酸而有解毒作用，在肝脏中毒时有保护作用。赖氨酸与色氨酸的比例也很重要，赖/色比例以6～7：1为最好，可提高蛋白质的利用率。同时赖氨酸是蛋白质合成时最需要的氨基酸，在烧伤膳食内必须注意供给。有人建议在补充氨基酸时，应考虑苏、丝、色、酪、组、谷、甘、丙、脯氨酸和支链氨基酸，这些氨基酸对烧伤病人都很重要。

　　在烧伤康复期蛋白质的合成代谢非常活跃。需要多种氨基酸作为氮源。各种非必需氨基酸也应注意供给，直接从膳食内摄入这些氨基酸，比病人自己合成又经济，又迅速。

　　组织蛋白的合成只有在足够的热量供应时，才能顺利进行。否则蛋白质合会用来供给热能，影响蛋白质的正常功能。因此，病人必需摄入足够的热量。另外，糖的补给量不足时，氨基酸容易转变成葡萄糖（膳食中每100g蛋白质可形成葡萄糖58g）以供给燃料。必需强调的是烧伤后发生的负氮平衡、低蛋白血症及各种组织消耗，都有赖于膳食补给蛋白质加以充实。

　　如果烧伤后并发肾功能不良，血液中尿素异常升高，或消化功能紊乱，则应根据病情适当地减少蛋白质摄入量。

　　（3）糖的需要量糖可以保护心、肾、肝以及防止酸中毒与减缓脱水。同时也是热能最经济而丰富的来源。烧伤后供的糖每日可在400～600g之间（包括静脉输入的葡萄糖在内）。如果按体重计算：1982年美国烧伤学会第14次年会Stacey等建议糖的供给量最好为5mg·kg·min^-1。一个60kg体重的病人按此公式计算则为432g·d^-1。糖补给不足时，病人可大量消耗体内脂肪，产生代谢性酸中毒，或消耗组织蛋白而使修复困难。

　　给烧伤病人的葡萄糖要适量。因葡萄糖产生高渗压导致上腹不适，胃排空时间延长，糖摄入过多会引起腹胀，粪呈酸性，表现消化不良。可给病人一些淀粉类食物。静脉补给葡萄糖时，应与氯化钾、胰岛素同时输入，这样可保证葡萄糖能充分转变为糖原，又不影响体液中钾的含量。

　　（4）脂肪需要量脂肪摄入太多，会使食欲减退，并引起胃肠功能紊乱，对肝脏亦不利。烧伤病人一日膳食中的脂肪量，以占总热量的30%左右为宜。

　　选择脂肪时，应注意脂肪的消化率。选用含磷脂丰富的食物（如鸡蛋、大豆及其制品）并注意补给必需脂肪酸。有的实验研究提示：烧伤后缺乏必需脂肪酸时，肝细胞内发生结构改变，并影响血清酶的浓度升高。另外，必需脂肪酸的供给能健全红细胞膜磷脂的结构。同时，脂肪是脂溶性维生素的良好溶剂，可促进脂溶性维生素的吸收和利用。

　　当烧伤后并发肝脏损害，并有胃肠功能紊乱时，则应适当减少一日的膳食脂肪量。

　　（5）维生素需要量烧伤后维生素的吸收发生障碍，故应大剂量补充各种维生素。

　　缺乏维生素A、B、C均可延迟创面愈合，影响正常代谢，降低机体抵抗力。

　　补给烟酸可减轻烧伤后血容量的丧失和水肿。叶酸及维生素B₁₂可刺激红细胞、白细胞及血小板的生成，对造血有显著的促进作用。

　　维生素E缺乏并伴有蛋白质不足时，可引起急性肝硬化。补给充足的维生素E可以防止红细胞破裂而造成的溶血。由于维生素E有抗氧化作用，可减少烧伤后疤痕的发生。

　　综合国内外对烧伤病人维生素的各种投给剂量，并结合我国正常人需要量列表如下：

表33-9 维生素每日需要量（成人）