18.4 诊断 18.4.1 临床诊断 诊断以临床表现与缺锌的实验室检查为依据,临床上,虽然 Prasad 首先报道的伊朗儿童的症状可能有其他发病因素,但因锌治疗有显效,故仍多以生殖腺功能低下性侏儒症作为慢性缺锌的代表。其表现为生长障碍,生殖系统发育迟缓,味觉欠缺,精神萎靡,厌食,皮肤干燥而色素不足。如前所述,其他条件下的慢性缺锌还可致异食癖、伤口愈合不良、秃发等。 急性缺锌的表现为厌食,嗅觉及味觉不灵或紊乱,精神异常,共济失调。 肠病性肢端皮炎典型者起病于幼婴期,症状包括腹泻、皮疹(肛周,肢端伸面)、反复感染和行为障碍,有时伴精神萎靡及震颤等。凡有以上综合征者可作临床诊断。 有人认为味觉欠缺及异食癖是诊断的重要线索;其他表现多是非特异性的。但最重要的是:在临床实践中勿忘缺锌的可能性,尤其在缺锌的条件下(为儿童蛋白质-能量营养不良、成人嗜酒,以及患与缺锌有关的疾病和使用增加锌排泄的药物及食物时)。 18.4.2 诊断缺锌的实验室指标 (1)血清或血浆锌 用近代技术如中子活化分析(neutron activation analysis)、原子吸收分光光度法及质子诱导射线(proton induced x-ray emission或质子活化分析),可准确地测出μg量的微量元素,大大促进锌的研究和利于缺锌状态的诊断。测血锌要求严格的预处理,以避免溶血及外界污染,还需要有正常标准以资比较。我们的实验室以60%正丁醇5倍稀释测正常人血清锌值,结果如下(如18-2)。 我们根据测得值的常态分布定年龄均值减1.29标准差为各该龄低限,这样老年人的“正常”低限显然低于其他年龄低限。老年人的血锌低于1.07μmol·L-1 时补锌是否有益?手头文献未见讨论。Vir和Love认为老年人血锌低与血浆白蛋白低相关。 表18-2 健康人血锌值(μmol ·L-1)
(注:血清锌一般比血浆锌高5~15%) 低血锌有助于缺锌病的诊断,但有例外。Garvetts和Molokhia治疗过一个AE病人,血锌及发锌都高,而锌治疗见效,Molokhia和Portnoy的另一个类似病人则血锌正常,发锌特低(32.8μg·g-1)用锌治疗5天后,手指肿痛及皮疹开始好转,3月后营养不良的指甲恢复正常,可见血锌不低,并不能排除缺锌状态。Strain等提出铜锌比值升高,并于锌治疗后降至正常为诊断AE的有用指标,他们实验室的铜、锌正常值分别为100±0和125±1.8μg·g-1,铜锌正常比值0.82,一例6个月AE患儿的比值为4,此有参考价值。 低血锌也不绝对反映机体缺锌。首先,血锌的60%与白蛋白松散地结合,它在血中浓度取决于血中白蛋白浓度及其对锌的亲合力。更重要的是感染及炎症可出现降血锌作用。实验动物感染发热及在炎性疾病时,以及动物体外实验都证明,吞噬中的白细胞释放一种与内源性热原(pyrogen)相似或一致的物质,称为白细胞内源性诱介物(leukocyte endogenous mediator ,LEM)。它作用于肝细胞膜,促进肝细胞储留锌及铁;又加速肝细胞核及核糖核蛋白体RNA的合成,从而促进粗内质网合成各种反应物蛋白和参与锌酶的产生,如碱性磷酸酶(此酶可能有防御作用)。亦有人提出感染时,肝细胞是在LEN作用下合成锌-硫因而增加其从血流中提取锌的。总之,在这种情况下,低血锌是感染及炎症的结果,发生很快,而不是原因。因此,在急性疾病时,血锌可能不代表通常的情况,更不反映全身的锌营养状态。 (2)发锌 头发是容易取得的组织,发锌在一定程度上可反映一个人的锌营养状态。正常人发锌值择要摘录于下表。 表18-3 正常人发锌值
低发锌与体内缺锌的关系,在一些临床报道中,得到肯定。例如镰状细胞性贫血、脂肪泻、节段性回肠炎、糖尿病、AE患者发锌都低,不过也有保留的意见;Mcbean等调查的结果表明6~11岁儿童血浆及头发锌浓度没有相关。Vir等称老年人及孕妇发锌相对地高于血浆锌。Gibson和Dewolfe指出发锌测定与新生儿锌营养状态相关性差。蛋白质-能量营养不良者头发长度增加速率比锌进入组织减低更甚。6个月以下婴儿头发可能有一部分是出生前长出者;这些情况下,发锌值可能会引出不正确的判断。 发锌测定还受外来因素影响,头发上污染着锌,若不预先处理则测出值偏高。但一些洁净剂却可洗除发发内的锌,这是技术上需要注意的。有人指出可能由于污染之故,离头皮愈远的头发部分,其含锌量愈高,但吴裕炘等认为头发根段、中段及顶端的含量没有差异(P>0.05)。 Solomons认为随着技术的发展,发段不同及头发因生长速率变化带来的一些误差是有可能避免的。这样,使头发作为评价锌营养水平的活体组织有了较好的前景。 (3)味觉试验 Burch和Sullivan认为在缺锌诊断的疑问时,可利用味觉试验和维生素A醇结合蛋白测定作为补允工具。我们试验了营养不良缺锌小儿(5 1/2~6岁)和健康小儿(5 7/12~9 3/12岁)的味觉敏锐度,几种溶液浓度及味觉分级如表18-4所示。结果低锌组儿童几种基味觉减低者9人中有3~5人,锌治疗55天、血锌恢复正常水平时,味觉都明显提高,与健康儿童比较,除苦味外,均无显著差异。 表18-4 味觉试验的溶液及浓度(mmol·L-1)
(4)唾液锌 与味觉有关的是唾液锌的测定,Henkin等注意到嗅觉不敏的人腮腺唾液含锌均低于每ml10ng,认为此浓度指示锌的缺乏。他们认为味觉敏锐度与唾液存在的相关是肯定了的,Yugor和Sickles报道了青春期女孩分别在代谢研究和营养调查中的唾液分析结果,根据对象的意愿,采用去离子蒸馏水漱口后,吐出的混合唾液。代谢研究的结果表明,唾液离心后上清液中锌含量,每日摄入11.5mg锌的儿童显著地低于摄入14.7mg者,提示此测定用作边缘性锌营养不足是敏感的指标,但从总体看与血清锌值之间没有显著相关。营养调查的儿童全唾液和上清液含锌量分别为173和30.5ng·ml-1,二者含锌及含蛋白质量有显著相关。唾液分析结果与发锌也无显著相关。 (责任编辑:泉水) |