新医改方案背后的中国国情

3月18日，卫生部发表声明，表示某媒体透露的新医改方案正式公布时间不属实。紧接着，有媒体评论说，“媒体的失实报道何尝不是在鞭打新医改‘慢牛’”。稍前的两会上，新医改方案成为关注焦点，有媒体称，“等待新医改：以日计算”。当新医改方案终于公布，其背后到底背负着怎样的中国国情？

　　近日，《科学时报》记者就新医改方案及相关问题采访了北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组负责人李玲。

　　中国“未富先老”挑战

　　现有医疗卫生资源配置

　　《科学时报》：中国是较早进入老龄化社会的发展中国家，老年人口多，而且“未富先老”，这给医疗卫生体系带来什么挑战？

　　李玲：1999年中国进入了老龄社会，是较早进入老龄社会的发展中国家之一。中国是世界上人口最多的国家，也是老年人口最多的国家；而且是“未富先老”。

　　具体而言，西方国家的老龄化是自然的过程，随着工业化、城市化、教育水平的提高、人力资本价值的升高，使得生孩子的机会成本提高；加上不断完善的社会养老保障体系，人口出生率自然下降，再加上人均预期寿命的增长，人口趋于老龄化。但中国老龄化社会是在实施计划生育政策的条件下进行的，一个显著特点，就是在收入水平较低的情况下非常快地进入老龄化，老年人口不断上升的医疗支出对养老保障是很大的挑战。国内外研究表明，老年人的人均医疗费用是其他人的三到五倍。患病率尤其是慢性病发病率上升，是人口老龄化带来的结果。比较1998年和2003年全国卫生服务调查结果，老年人口的两周患病率和慢性病患病率均呈上升趋势，农村比城市上升得更快，肿瘤、心脑血管病、糖尿病和老年精神病增多最突出。

　　所以，应尽快调整现有医疗卫生服务结构，优化配置医疗卫生资源，以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务，以及增加社区医疗等针对老年人疾病防治的医疗服务。

　　为应对老龄化带来的医疗费用的上升，控制医疗成本是关键。建立一个比较有效的医疗服务体系，用低廉的成本提供高效率的医疗服务，控制医疗费用的上升，应对老龄化社会的到来。中医中药的理念和方法将在为老年人提供医疗服务中，为遏制医疗费用上升、改善人民健康作出贡献。

　　《科学时报》：“未富先老”及其他人口总量变动是否影响了医疗卫生资源的配置？

　　李玲：根据联合国的预测，中国人口总量规模在2040年左右达到高峰，国内也有研究认为中国人口在2035年左右达到高峰。人口总量的增加既包括老龄人口的增加，又表现出地区间的不平衡：一是出生率的地区间不平衡，大城市出生率很低，比如上海连续多年人口负增长，而农村越偏远、越穷的地方，出生率反而比较高。二是人口从穷地方往富地方转移，所以上海、北京等城市的人口老龄化问题很大程度上就被外来的年轻劳动力冲淡了。而我们调研发现，一些农村地区的老龄化比城市更厉害。农民用比较朴素的语言说，“现在农村有三种鬼，叫做‘老鬼’、‘小鬼’和‘病鬼’”，这些变化对总体的医疗服务需求影响很大。

　　人口总量增加会提高对医疗卫生服务的需求，而人口总量减少则要求对医疗卫生服务的供给进行调整。如很多地区由于人口的移出，对医疗服务的需求下降了；农村留下来的多是老弱病残，他们的需求和城市人口集中地区的需求也不一样；而对于一些人口流入地区，医疗需求快速增加，在医疗供给的增加过程中将出现一些新情况。

　　我们对广东省民营医院的调研发现，外来人口增加导致医疗服务需求快速增加，公立医院无法满足这些增加的医疗需求，是广东地区民营医疗机构得以发展的突出原因。因此，外来劳动力净流入大的地区拥有的民营医疗机构也比较多。简单线性回归发现，外来劳动力的进入可以解释民营医院发展的近40％。

　　上医治国中医治人下医治病

　　《科学时报》：中国的疾病谱类似于发达国家的疾病谱，而中国很多地方仍处于自然经济状态，您认为环保对中国的医疗改革而言是否是一个艰巨的挑战？

　　李玲：由于年龄结构变化、经济社会发展等原因，中国居民的疾病谱也发生了很大变化。第一，过去20多年，中国城乡居民的死亡原因变化很大，城乡居民的主要死亡原因前四位已经连续多年是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和呼吸系统疾病，和发达国家的疾病谱一样了。但中国农村还有很多地方仍然处于自然经济状态，本不该出现这么多的癌症，但很多地方环境和生态被破坏了，所以环保是中国很艰巨的一个挑战。

　　西方目前的医疗是以治疗疾病为目标的，但我们中医是以人为本的，是以健康为目标。中医的理念是“上医治国，中医治人，下医治病”，所以发展理念应以健康为目标，而健康作为目标以后，影响健康的是医疗服务、生活环境和遗传。世界卫生组织（WHO）的调查结果认为，生活方式是第一重要的，然后是环境、遗传、医疗卫生服务。医院不是解决卫生最重要的部门，最关键的是改变人们的生活方式，让人们喝得上干净的水，呼吸新鲜的空气。这样，很多医疗卫生问题就可以解决了。

　　《科学时报》：刚才您提到近几年中国城乡居民主要死亡病因第一位的是恶性肿瘤。中国医学科学院肿瘤研究所教授乔友林曾撰文指出，如果现在不调整公共卫生策略，把重点从治疗转向预防，中国癌症死亡率还将大幅上升，您认同这个观点吗？

　　李玲：目前的国际趋势是，从以疾病治疗为主的医疗模式，转向以预防和健康管理为主的医疗模式。

　　医疗卫生发展的国际趋势是：第一，健康由纯个人责任向个人和社会共同责任转变；第二，政府统筹协调效率和公平的力度逐渐加大；第三，政府和市场的作用日趋融合；第四，医疗模式由治病向健康管理转变，WHO目前正在推广的医学模式，就是中国强调增强自身抵抗力的传统理念；第五，健康和经济社会发展的互动作用越来越重要。

　　控制费用关键

　　是药品和高科技检查项目

　　《科学时报》：您曾经在公开的学术报告中提出，控制医疗费用有几个关键点：一个是药品费用，另一个难题是过多地使用高科技检查项目，而根源在于医院（医生）的偿付机制不合理。为什么这样说？

　　李玲：“看病贵”是世界普遍问题，根源实际上是当前的医学模式。工业革命后，越来越多的诊断和治疗技术发展起来，医疗分科越来越细，但忽略了人的整体。医生看到病人，首先看的是器官、是疾病，而忽视了人的整体。2001年诺贝尔经济学奖得主迈克尔·斯宾塞得过一场大病，他深有体会地说，美国的医疗模式下，每个医生看的都是心、肺、肝等等，而“No one cares me”，无人关注他这个人。新技术导致成本加大，而很多病仍不可治愈。

　　北大医学部教授柯扬作的研究表明，20年来，治疗胃癌的费用增加了近百倍，尽管极大改善了存活质量，但没有改变存活的长度。

　　药品费用和过多地使用高科技检查项目是控制医疗费用的难题。1990年到2001年，我国人均药品费用从3.46元上升到180.51元，年均增长16.8％。由于机制上的原因，医院倾向于为病人提供更多收费高的服务以增加收入。根据卫生部的统计，医院的大型设备数量逐年上升，拥有率也不断提高。

　　以CT为例，2001年全国共有4706台，医院的拥有率为30.6％，年增长速度在10％以上。

　　药品费用居高不下、不合理用药大量存在的根本原因在于医院（医生）的偿付机制不合理。但单纯地限制药品价格和药品费用比例能否解决问题？另一个担心是，通过医疗服务费用的快速上升来弥补降低药品费用导致的医院收入下降，最终人们是否受益？提高医生劳务费用、尊重医生的人力资本是改革的一个重要方向和目标，但同时要严防医疗机构提供过度的和不合理的检查和服务。因此，控制医疗费用必须有供方的配套改革，包括偿付机制、监督机制等。

　　《科学时报》：在我国当前的医疗体系中，确实存在着过度医疗、医患关系紧张的情况，这与相关的配套法律有何关系？

　　李玲：我国在其他体制还没有建立好的时候，过早地采用了发达国家的法律，如“举证倒置”。由被告承担主要举证责任，对原告诉讼请求所指明的事实，用证据证明自己的“清白”，这就叫“举证倒置”。中国现在也采用西方“举证倒置”法律，在目前医患关系如此紧张、整个社会平均道德水平不高的情况下，这使得医生做很多防御性的检查和治疗，因为他怕你告他，哪怕只是普通感冒，也要把该做的检查全做一遍，导致过度医疗。所以，政府整个管理架构、支付方式都要变，医务人员正常的劳动价值应该得到承认，不应该让他们到药物和设备里面挣钱，而应该从技术水平上挣钱。

　　《科学时报》：您曾提出“公众和患者健康知识缺乏”也是过度高科技高费用检查行为的原因之一。在这方面，公众和媒体能够做什么？

　　李玲：目前，公众本身缺乏健康知识，对于药品的信息更多从广告中获得，他们也倾向于消费高价药品、接受更多的高科技检查。需要提高公众的健康意识，提高患者对疾病和费用的责任，为此，要进行必要的宣传和教育。(易蓉蓉) (责任编辑：泉水)

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