当肿瘤来袭，患者和医生面临诸多选择，而做出正确选择往往困难重重。当前肿瘤患者及医生所面临的选择困境，与医疗政策、法律支持、社会诚信、医患关系、舆论引导等外界环境息息相关。

困境一：医保政策与医患期望差距大

张先生的母亲因Ⅱ期非小细胞肺癌接受左肺叶切除术后，需进行辅助治疗。常规化疗药物对身体损伤大，而口服靶向治疗药物疗效好且见效快，但张先生难以抉择。使用进入医保的国产化疗药物仅需1万余元，而进口靶向药物易瑞沙（吉非替尼）需全部自费，每天一片，每片550元。对于在北京打工的张先生而言，这无异于天文数字。类似抱怨不绝于耳：肿瘤药物更新快，而医保“跟不上趟”。首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益直言，医保政策应与医学发展快速接轨。以非小细胞肺癌为例，大量临床研究证实，易瑞沙、特罗凯（厄洛替尼）和埃克替尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）分子靶向药物，对EGFR基因突变患者可实现高质量“带瘤生存”。然而，除广州等个别地区外，多数地区仍将上述靶向药物排除在医保之外。北京市2010版医保目录中抗肿瘤药物共90种，较2005版仅增加10余种，而疗效确切的药物如力比泰（培美曲塞）、贺赛汀（曲妥珠单抗）等未被纳入，相反一些指南不推荐的药物却占据位置。解放军总医院肿瘤内科主任焦顺昌教授认为，医保应兼顾患者基本需求和生存需求。中国科学院院士曾益新建议借鉴英国等国家的卫生经济学评价体系，对药物进行成本效益分析后推荐使用。支修益提出以肿瘤病种为单位建立专家审评小组，加快医保目录修订，并尝试让企业降价1/3、医保负担1/3、患者自费1/3的模式。

困境二：药物推荐面临信任危机

尹先生夫妇带着厚厚就医资料，其中记录化疗药物账单：白蛋白紫杉醇每支6000元，使用12支；后协商每支5800元，使用24支，共计21.12万元。尹先生妻子在广州确诊乳腺癌并手术后，转至北京化疗，医生推荐白蛋白紫杉醇，称其疗效好且副作用小，但医院无药，需外购并给代理商联系方式。尹先生因经济压力与公司协商降价，但怀疑医生拿回扣。一位从医30多年的肿瘤学专家对此苦笑，表示绝大多数医务人员不会以谋取经济利益为动机推荐药物，但若治疗效果不佳，常面临患者吵闹。医患缺乏信任导致医生明哲保身，最终损害患者利益。循证医学证据表明，遵医嘱的肿瘤患者生存率更高，基础在于医患信任。焦顺昌呼吁推动医药分开，让医生不被怀疑从中牟利。

困境三：使用外购药物的后顾之忧

尹先生从代理商处购买白蛋白紫杉醇，代理商提前将药物交至护士台，护士协助配药输液。卫生部医管司2010年修订的《医院工作制度与人员岗位职责》规定，患者住院期间原则上不外购药品，确需外购需与主管医师协商并经批准，但对责任划分未明确。现实中，为避责，有的医院禁止使用外购药。然而，经济能力较好的肿瘤患者常使用医保外药物，包括医院未引进的，医生“违规用药”普遍存在，承担巨大风险。焦顺昌表示，这是伦理与法律的博弈。即使签署知情同意书，患者用药后出现不良反应，医生也难辞其咎。但若完全拒绝外购药，患者可能失去更好治疗机会。一位专家讲述亲身经历：一位年轻晚期肿瘤患者生命垂危，其父带来宣称有奇效的中药制剂，请求医生使用，但管床医生严守规定拒绝，患者3天后离世。专家感叹，在政策不明确、法律缺位、医疗环境堪忧的当下，医生如何兼具人性和理性，既保持高超医术，又怀有悲天悯人之心。