第十五章　泌尿系统

　　泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道等器官。肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。

　　一、肾

　　肾是人体最主要的排泄器官，它以尿形成的方式排除体内的代谢废物，同时对人体的水盐代谢和离子平衡起调节作用，以维持机体内环境理化性质的相对稳定，此外，肾还有分泌多种生物活性物质的功能。

　　肾形似蚕豆，内缘中部凹陷为肾门，输尿管、血管、神经和淋巴管经此出入。肾表面包以致密结缔组织构成的被膜，称肾纤维膜,正 常新鲜肾的被膜易剥离，在肾病时此膜易与肾实质粘连而不易剥离。肾实质分为皮质和髓质。新鲜肾的冠状剖面上，皮质呈红竭色，颗粒状，髓质由10余个肾锥体（renal pyramid）组成，肾锥体呈浅红色条纹状（图15－1）。锥体尖端钝圆，突入肾小盏内，称肾乳头，乳头管开口于此处，尿液由此排至肾小盏内。肾锥体的底与皮质相连接，从肾锥体底呈辐谢状伸入皮质的条纹称髓放线（medullary ray），位于髓放线之间的肾皮质称皮质迷路（cortical labyrinty）。每个髓放线及其周围的皮质迷路组成一个肾小叶，皮质迷路中央部分为小叶间，其中有小叶间动脉和静脉穿行。一个肾锥体与相连的皮质组成肾叶，但成人的肾叶分界不清，胎儿和婴儿肾表面可见肾叶轮廓。位于肾锥体之间的皮质部分，称为肾柱（图15－1）。

图15-1 肾冠状剖面模式图

　　肾实质由大量泌尿小管组成，其间有少量结缔组织、血管和神经等构成肾间质。泌尿小管（uriniferous tubule）是由单层上皮构成的管道，包括肾小管和集合小管系两部分。肾小管是长而不分支的弯曲管道。每条肾小管起始端膨大内陷成双层的囊（肾小囊），并与血管球共同构成肾小体，肾小管的末端与集合小管相接。每个肾小体和一条与它相连的肾小管是尿液形成的结构和功能单位，称肾单位。泌尿小管各段在肾实质内的分布是有规律的，肾小体和蟠曲走行的肾小管位于皮质迷路和肾柱内，肾小管的直行部分与集合小管系共同位于肾锥体和髓放线内（表15－1）。

表15－1 泌尿小管组成和各段的位置

　　（一）肾单位

　　肾单位（ nephron）是肾成尿液的结构和功能单位，由肾小体和肾小管两部分组成，每个肾约100万个以上的肾单位,它与集合小管系共同行使泌尿功能。

　　肾小体位于皮质迷路和肾柱内，一端与肾小管相连。肾小管的起始段在肾小体附近蟠曲走行，称近端小管曲部或近曲小管，继而离开皮质迷路入髓放线，从髓放线直行向下进入肾锥体，称近端小管直部。随后管径骤然变细，称为细段。细段之后管径又骤然增粗，并返折向上走行于肾锥体和髓放线内，称为远端小管直部。近端小管直部、细段和远端小管直部三者构成“U”形的袢，称为髓袢（medullary loop），又称Henle袢或肾单位袢（nephron loop）。髓袢由皮质向髓质方向下行的一段称降支，而由髓质向皮质方向上行的一段称升支。髓袢长短不一，长者可达乳头部，短者只存在于髓放线中。远端小管直部离开髓放线后，在皮质迷路内蟠曲走行于原肾小体附近，称为远端小管曲部（或称远曲小管），最后汇入集合小管系（图15－2）。

图15－2　肾单位和集合小管系模式图

　　根据肾小体在皮质中深浅位置不同，可将肾单位分为浅表肾单位和髓旁肾单位两种（图15－2）。浅表肾单位（superfacial nephron）又称皮质肾单位（cortical nephron），其肾小体位于皮质浅部，肾小体体积较小，髓袢和细段均较短。浅表肾单位数量多，约占肾单位总数的85％，肾小体体积较大，髓袢和细段均较长。髓旁肾单位数量较少，约占肾单位总数的15％，对尿液浓缩具有重要的生理意义。

　　1．肾小体 肾小体（renal corpuscle）似球形，故又称肾小球，直径约200μm，由肾小囊和血管球组成（图15－3，15－4）。肾小体有两端或谓两极，微动脉出入的一端称血管极，另一端在血管极的对侧，肾小囊与近端小管相连接称尿极。

图15－3　肾小体与球旁复合体立体模式图

图15-4 肾皮质(高倍)

　　（1）血管球（glomerulus）：是包在肾小囊中的一团蟠曲的毛细血管（图15－3，15－4）。一条入球微动脉从血管极处突入肾小囊内，分成4～5支，每支再分支形成网状毛细血管袢，每个血管袢之间在有血管系膜支持，毛细血管继而又汇成一条出球微动脉，从血管极处离开肾小囊。因此，血管球是一种动脉性毛细血管网。由于入球微动脉管径较出球微动脉粗，故血管球内的血压较一般毛细血管的高，当血液流经血管球时大量水和小分子物质易于滤出管壁而入肾小囊内。电镜下，血管球毛细血管为有孔型（图15－5，15－6），孔径50～100nm ,有利于滤过功能。在内皮细胞的腔面覆有一层带负电荷的富含唾液酸的糖蛋白（细胞衣），对血液中的物质有选择性通透作用。内皮外面大都有基膜，但在面向血管系膜一侧的内皮则无基膜，此处的内皮细胞与系膜直接接触（图15－5）。

图15－5　肾血管球毛细血管、基膜和足细胞超微结构模式图

（1）切面图 （2）立体示意图 （3）滤过屏障示意图

　　血管系膜（mesangium）又称球内系膜（intraglomerular mesangium），位于血管球毛细血管之间，邻接毛细血管内皮或基膜，主要由系膜细胞和系膜基质组成（图15－5）。系膜细胞（mesangial cell）形态不规则，细胞突起可伸至内皮与基膜之间，或经内皮细胞之间伸入毛细血管腔内，细胞核较小，染色较深，胞质内有较发达的粗面内质网、高尔基复合体、溶酶体和吞噬泡等，有时还可见有少量分泌颗粒；胞体和突起内有微管、微丝和中间丝。目前认为系膜细胞来源于平滑肌细胞。系膜细胞能合成基膜和系膜基质的成分，还可吞噬和降解沉积在基膜上的免疫复合物，以维持基膜的通透性。并参与基膜的更新和修复。细胞的收缩活动可调节毛细血管的管径以影响血管球内血流量。系膜细胞还可分泌肾素和酶等生物活性物质，可能与血管球内血流量的局部调节有关。正常情况下的系膜细胞更新缓慢，但在病理情况下（如肾炎时），细胞增生活跃，吞噬和清除作用也增强。系膜基质填充在系细胞之间，在血管球内起支持和通透作用。血管系膜内还可少量巨噬细胞。

　　（2）肾小囊（renal capsule）又称Bowman囊，是肾小管起始部膨大凹陷而成的双层囊，似杯状，囊内有血管球（图15－3，15－4）。肾小囊外层（或称肾小囊壁层）为单层扁平上皮，在肾小体的尿极处与近端小管上皮相连续，在血管极处反折为肾小囊内层（或称肾小囊脏层），两层上皮之间的狭窄腔隙称肾小囊腔，与近曲小管腔相通。内层细有胞形态特殊，有许多大小不等的突起，称为足细胞（podocyte）（图15－5，15－6）。足细胞体积较大，胞体凸向肾小囊腔，核染色较浅，胞质内有丰富的细胞器，在扫描电镜下，可见从胞体伸出几个大的初级突起，继而再分成许多指状的次级突起，相邻的次级突起相互穿插成指状相嵌，形成栅栏状，紧贴在毛细血管基膜外面（图15－7）。突起之间有直径约25nm的裂隙，称裂孔（slit pore），孔上覆盖一层厚4－6nm的裂孔膜（slit membrane）（图15－5）。突起内含较多微丝，微丝收缩可使突起活动而改变裂孔的宽度。足细胞表面也覆有一层富含唾液酸的糖蛋白。

图15-6 肾小体电镜像 ×14500

PB足细胞体，PI肾小囊壁层，Lu肾小囊腔，Cap毛细血管

（白求恩医科大学尹昕、朱秀雄教授供图）

图15－7　兔肾小体扫描电镜像示足细胞

PB足细胞体，PP初级突起，PS次级突起，RBC红细胞，

↑基膜（河北医学院电镜供图）

　　（3）血管球基膜（glomerular basement membrane）：血管球基膜较厚（成人的基膜厚约330nm），位于足细胞次级突起与毛细血管内皮细胞之间或足细胞次级突起与血管系膜之间，光镜下基膜为均质状，PAS反应阳性。电镜下可见基膜分三层，中层较厚而致密，内、外层较薄而稀疏（图15－5，15－6）。基膜内主要含有Ⅳ型胶原蛋白、蛋白多糖和层粘连蛋白（laminin），形成以Ⅳ型胶原蛋白为骨架的分子筛（图15－8），骨架上附有的糖胺多糖是以带负电荷的硫酸肝素为主，故基膜对滤液中的大分子物质有选择性通透作用。

　　肾小体类似一个滤过器，以滤过方式形成滤液。当血液流经血管球毛细血管时，管内血压较高，血浆内部分物质经有孔内皮、基膜和足细胞裂孔膜滤入肾小囊腔。这三层结构称为滤过膜（filtration membrane），或称滤过屏障（filtration barrier）（图15－5，15－6，15－8）。滤入肾小囊腔的滤液称原尿，原尿除不含大分子的蛋白质外，其成分与血浆相似。滤过膜的三层结构分别对血浆成分具有选择性通透作用。

图15-8 血管球基膜结构示意图

　　一般情况下，分子量7万以下的物质可通过滤过膜，如葡萄糖、多肽、尿素、电解质和水等；而大分子物质则不能通过或被选择性通透，这取决于被通透物质的大小、电荷性质和分子形状等因素。如分子量为69kD的白蛋白可少量滤过，而分子量在150～200kD的免疫球蛋白阻滞在基膜内而不能通过。毛细血管内皮表面和足细胞表面均含有带负电荷的唾液酸糖蛋白，基膜内还有带负电荷的硫酸肝素（图15－8）。这些负电荷的成分可排斥血浆内带负电荷的物质通过滤过膜，这对防止血浆蛋白质滤出具有重要的生理意义。一些肾病患者的肾滤过膜内这些带负电荷糖蛋白的丧失，可能是导致蛋白尿的原因之一。另外，被通透物质的分子形状也可影响它的通透性，如椭圆形的蛋白分子比球形的蛋白分子易通过滤过膜，此乃因前者有可能以其较小的半径处通过滤过膜孔隙。

　　在成人，一昼夜两肾可形成原尿约180L（每分钟125ml ）。若滤过膜受损害，则血浆大分子蛋白质甚至血细胞均可通过滤过膜漏出，出现蛋白尿或血尿。当系膜细胞清除了基膜内沉积物，内皮细胞和足细胞再建新的基膜后，滤过膜功能又可恢复。

　　2．肾小管 肾小管（renal tubule）是由单层上皮细胞围成的小管，上皮外方为基膜及少量结缔组织。肾小管分为近端小管、细段和远端小管三部分，近端小管与肾小囊相连，远端小管连接集合小管。肾小管有重吸收原尿中的某些成分和排泌等作用。

　　（1）近端小管（proximal tubule）：是肾小管中最长最粗的一段，管径50～60μm ,长约14mm,，约占肾小管总长的一半。近端小管分曲部和直部两段。

　　近端小管曲部：简称近曲小管（proximal convoluted tubule），位于皮质内，起于肾小体尿极，迂曲蟠行于肾小体附近（图15－2，15－9）。生理情况下，原尿不断进入近曲小管内，故管腔呈扩张状态，若因血流受阻等病变而致原尿生成减少时，管腔缩小甚至闭合。曲部管壁上皮细胞为立方形或锥体形，胞体较大，细胞分界不清，胞质嗜酸性，胞核呈球形，位于近基部。上皮细胞腔面有紧密排列的刷状缘，细胞基部有纵纹（图15－4，15－9）。电镜下可见刷状缘由大量密集而排列整齐的微绒毛组成（图15－9，15－10），每μm ²约有150根，使细胞游离面的表面积大为扩大（两肾近曲小管表面积总计可达50～60m²）。刷状缘处有丰富的碱性磷酸酶和ATP酶等，此酶与细胞的重吸收功能有关。微绒毛基部之间细胞膜内陷形成顶小管和顶小泡（图15－9，15－10），若从血管内注入示踪物――辣根过氧化酶，可迅速滤入原尿，继而出现在近端小管上皮细胞的顶小管和顶小泡内，这提示小管上皮细胞可以胞饮方式重吸收原尿内的蛋白质等较大分子物质。上皮细胞的侧面有许多侧突（图15－10），相邻细胞的侧突相互嵌合，或伸入相邻细胞质膜内褶的空隙内，两者构成广泛的弯曲复杂的细胞间迷路，故光镜下细胞分界不清。细胞基部胞膜内陷成发达的质膜内褶，内褶之间有许多纵向排列的杆状线粒体（图15－9，15－10），形成光镜下的纵纹，侧突和质膜内褶使细胞侧面及基面与间质之间的物质交换面积增大。在细胞基部的质膜上有丰富的Na^＋、K^＋、ATP酶（钠泵），可将细胞内钠离子泵入细胞间质。