预防癌症梦想成真

        乔友林  中国医学科学院/中国协和医科大学肿瘤研究所流行病学研究室主任，中国抗癌协会肿瘤流行病专业委员会副主任委员、世界癌症组织专家指导小组成员、世界卫生组织（WHO）总干事全球癌症防治专家组成员、世界卫生组织子宫颈癌防治专家组成员。

        宫颈癌预防性疫苗经过了长达十多年的临床研究，6月8日终于获准上市，成为人类历史上第一个癌症疫苗，它的问世在人类征服癌症道路上无疑具有里程碑式的意义。宫颈癌也将由此成为人类通过注射疫苗预防和根除的第一个恶性肿瘤。

        女性第二大常见恶性肿瘤

        子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一。据世界范围统计，其发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。每年估计有46.6万的子宫颈癌新发病例，23.3万妇女死于该病，其中80%的病例发生在发展中国家。在已建立了筛查制度的发达国家和一些发展中国家的流行病学资料显示，子宫颈浸润癌发病率和死亡率已经大幅度下降。

        近几年来，据一些国家和地区报道，子宫颈癌的发病和死亡率大致稳定，但局部有增长的趋势，特别是子宫颈癌的年轻病例有所增加。在我国中西部农村的部分地区，宫颈癌是妇女主要的卫生问题之一，部分县宫颈癌的发病率与死亡率几十年居高不下，死亡率高达30/10万。近年，我国部分地区也有子宫颈癌病人年轻化趋势。

        子宫颈癌的病因研究历史悠久，通过大量研究，人们发现子宫颈癌的危险因素主要包括以下两个方面：其一是行为危险因素，诸如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良等；其二是生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。

        过去半个多世纪，对于宫颈癌主要依靠早诊早治，不断地查病人和治疗病人，但这属于二级预防；现在有了宫颈癌疫苗，其重要意义在于在人类历史上率先实现了用疫苗来消除癌症的一级预防，从源头上“遏制”住了宫颈癌，从而有效地降低了宫颈癌的发病率。

        HPV与宫颈癌高度相关

        虽然科学家很早就怀疑子宫颈癌与某些感染因子有关，但很久以来多国科学家的大量研究工作都不能锁定病因。二十世纪六七十年代，人们将主要的目光投向单纯疱疹病毒（HSV）II型，但流行病学调查却不支持HSV与子宫颈癌相关；而其他的因子如巨细胞病毒、EB病毒、衣原体等至今未能发现有力的证据。

        1977年美国科学家Laverty在电镜中观察到子宫颈癌活检组织中存在人乳头状瘤病毒（HPV）颗粒，Zur  Hausen据此提出HPV与子宫颈癌发病可能有关的假设。此后国内外学者就HPV感染与子宫颈癌的关系进行了大量的研究并获取了许多证据。发现HPV感染是子宫颈癌的主要流行因素，HPV与宫颈癌高度相关。流行病学资料结合实验室的证据都强有力地支持HPV感染与子宫颈癌之间的因果关系，其相对危险度或危险度比值高达250。大量证据均表明HPV感染是子宫颈癌的病因，即HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件。

        1995年多国科学家根据以往的大量研究和实验，将子宫颈癌的致癌“元凶”锁定为HPV感染。子宫颈癌病因的揭秘，为宫颈癌疫苗的研发奠定了坚实的科学基础。宫颈癌也成为人类历史上少数几个找到明确病因的肿瘤之一。

        HPV是一种常见病毒，目前已发现有100多型，多数相对无害，不引起任何明显的症状，可以自动消失，但大约35种型别涉及生殖道感染，其中约20种与肿瘤相关。依据HPV型别与癌发生危险性的高低分为低危险型HPV和高危险型HPV；高危型HPV包括13种型别，高危险型HPV，如HPV16、18、31、33等与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变有关。来自世界范围的子宫颈癌组织标本的研究发现，HPV16和18型感染率最高，为“重恶”之首。

        疫苗预防  最佳途径

        现在没有一种单独的治疗可根除HPV的感染，而且HPV还可潜伏在细胞内若干年，一旦机体的免疫力降低，潜伏的病毒可恢复活动，从而导致癌的发生。虽然HPV检测等正在纳入对大量妇女的子宫颈癌筛查，但最为理想、且能从根本上防范子宫颈癌的办法则是采用疫苗进行预防。由于HPV感染是子宫颈癌发生的必要条件，因此只要彻底控制和消灭了HPV感染，子宫颈癌自然也就“迎刃而解”了。

        科研结果也证明：HPV感染引起的宫颈癌是可以通过接种疫苗来预防的。HPV疫苗研制分“预防性疫苗”和“治疗性疫苗”两类。目前研究成功的是预防性疫苗，即HPV病毒样颗粒具有类似于病毒的良好的抗原性和免疫原性，可以刺激机体产生中和抗体，而不含DNA，不会在机体内引发因为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到很好预防HPV感染的效果，因而也是最具应用前景的预防性疫苗。

        在众多HPV类型中，HPV  16、18、31、33、45型是造成大部分子宫颈癌的病因。如果妇女在进入性生活前接种这些类型的疫苗，她们患癌的概率将下降至少85%。

        大量有关HPV疫苗的临床试验不断传来令人鼓舞的消息：英、美、德、巴西、新加坡等国家已接种疫苗的妇女不但可以预防持续和暂时的HPV16/18感染，而且还可以预防与HPV16/18相关的癌前病变。HPV16持续和暂时感染的保护率分别为100％和91％，癌前病变的保护率为100％。疫苗不仅可以预防疾病的发展，而且还可以阻止病毒在妇女生殖道的繁殖，阻止传染给新的性伴侣。

        切勿盲目乐观

        HPV疫苗的研究经历了一个漫长的过程，直到1991年科学家在实验室中研制出乳头瘤病毒样颗粒，随后HPV16/18疫苗才研究成功。目前，世界上开发成功的宫颈癌疫苗主要是两种预防性疫苗：一个是Merck（默沙东）药厂研制的四价疫苗，主要针对引起子宫颈癌的两个HPV高危型16、18和引起生殖道尖锐湿疣的两个HPV低危型6、11；另一个制药巨头葛兰素史克(GSK)也在研发HPV疫苗，并于今年3月向欧洲提交了上市申请，计划于今年年底向FDA提交上市申请。今年4月《柳叶刀》杂志发表的临床结果显示，葛兰素史克的疫苗同样能够100％地有效抵御与HPV16相关的癌前病变。宫颈癌疫苗的获准上市，让人类终于实现了拥有癌症疫苗的梦想。

        但是，由于存在疫苗持久性和成本效益等问题，况且目前研制成功的宫颈癌疫苗主要是针对HPV  16、18、6、11型的四价疫苗和针对HPV  16和18型的二价疫苗，针对其他型别的疫苗研究尚无交叉免疫原性的数据能够证实其有效。因此，还没有一种疫苗能够抵抗所有高危型HPV感染。另外，现在还没有证据表明一旦宫颈瘤样病变发生，疫苗可以逆转子宫颈癌的形成，并且疫苗的保护期和持续时间也不能确定是否终身，因此不应过分强调疫苗万能而让人盲目乐观。对于已经感染了HPV的妇女，目前开发成功的预防性疫苗收效甚微。因此，在HPV疫苗应用于人群之后的大约20～30年内，筛查仍是成年妇女宫颈癌预防的主要手段。

        同时，宫颈癌疫苗之所以能在15年后“腾空出世”，最主要的还是得益于宫颈癌的发生是一种病源微生物的持续感染，相对比较“单纯”，科学家找到了宫颈癌的致病“元凶”HPV。而目前摆在国际医学界、特别是肿瘤研究者面前的一道难题是，对许多癌症的发病机理我们并不清楚，这也使其它癌症疫苗的研发变得“无从下手”，宫颈癌疫苗的研制成功也许并不具有普遍意义。

        在人类与疾病的博弈中，我们通过疫苗战胜了天花、脊髓灰质炎、百日咳，现在宫颈癌疫苗被批准上市，标志着人类在癌症的研究上向前迈出了一大步，非常希望宫颈癌疫苗能够尽早造福中国女性。但是我们不应将所有癌症的预防都寄希望于癌症疫苗，预防癌及癌前病变还要依靠各种筛查手段，健康的生活方式、良好的饮食习惯应该是人们远离癌症的“捷径”。 (责任编辑：泉水)

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