病例概况

        女性患者，32岁。因“发现血糖升高2月余，胸腹部及双足疼痛1个月”入院。

        患者2月前不明原因出现明显口渴、多饮、多尿，去当地医院检查：空腹血糖16.5mmol/L，HbA1c9.2%，谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)及胰岛细胞抗体(ICA)阳性，确诊为“1型糖尿病”，并给予胰岛素强化治疗，血糖很快得到控制，遂改为预混胰岛素(诺和灵30R)早14U、晚12U皮下注射，血糖依旧控制良好。患者在应用胰岛素治疗约3周后，开始出现胸腹部及双足持续疼痛，症状严重难以忍受，以至夜不能寐。当地医院考虑是“糖尿病周围神经病变(DPN)”，给予甲钴胺、α-硫辛酸等药物及止痛药物对症治疗，效果不佳，遂来我院。

        患者既往体健，无糖尿病家族史，无重金属粉尘接触或吸入史，无烟酒嗜好。

        体格检查：身高160cm，体重67kg，体重指数 26kg/m2。神清语利，全身皮肤黏膜完好。心肺及腹部(-)，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动良好。

        神经系统检查：胸腹部及双足皮肤痛觉过敏，温度觉、震动觉、10g尼龙丝试验未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双侧生理反射存在，病理征未引出。

        门诊实验室检查：血糖(包括空腹及餐后)及各项生化指标大致正常，心电图正常，眼底检查正常，颈椎及胸腰椎CT检查正常，骨密度正常，四肢肌电图检查大致正常。

        初步诊断：1型糖尿病并胰岛素性神经炎。

        01

        概述

        “胰岛素性神经炎”是一种由治疗引发的、以疼痛为主要表现的急性小纤维神经病变。Caravati于1933年首次报道一位女性糖尿病患者，在使用胰岛素快速控制血糖后第4周，出现下肢烧灼样疼痛，应用止痛剂也不能使症状缓解，但停用胰岛素3天后虽有严重高血糖但疼痛缓解，复用胰岛素后再度出现疼痛。Caravati认为患者的疼痛是由于注射胰岛素所致，故称之为“胰岛素性神经炎(insulinneuritis)”。

        后来的研究显示，“胰岛素神经炎”这一名称并不准确，因为此类疼痛并非胰岛素治疗所特有，口服降糖药同样亦可诱发，引起该病的根本原因是由于快速控制血糖所致，称之为“快速降糖所致急性痛性神经病变”似更合适。不过，由于习惯的原因，很多学者仍称之为“胰岛素性神经炎”。以前认为该病患病率极低，但随后临床发现该病远比以前认为的多见，之所以报道较少，很可能与临床医生对该病缺乏认识、屡被误诊有关。

        02

        临床特点

        胰岛素性神经炎具有以下特点：

        患者神经痛症状往往在快速降糖后不久(8周内)出现;

        胰岛素及口服降糖药均可诱发;

        发病及疼痛程度与HbA1c降低幅度和速度有关，HbA1c降低幅度越大、速度越快，越容易发病，疼痛也越重;

        疼痛症状起病急、进展快，在2周内即很显著，且存在皮肤痛觉过敏;

        疼痛往往不局限于四肢远端，可扩展至腹股沟、会阴部、胸腹部乃至全身;

        夜间症状往往比白天严重，常伴有焦虑、抑郁等精神症状;

        神经电生理检查无异常或轻度异常;

        止痛药物治疗效果欠佳;

        病情往往具有自限性，疼痛症状多在数月后逐渐自行缓解。

        03

        诊断与鉴别诊断

        患者具备以上临床特点，同时排除其他病因，即可诊断为本病。本病须与以下几种疾病鉴别：

        1、与糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)鉴别。两者有不少相似之处，例如，都以四肢远端受累为主，但胰岛素性神经炎受累范围更大，可累及躯干乃至全身。其次，胰岛素性神经炎起病较快，常常在快速控制血糖后不久发生，而DPN所致疼痛起病缓慢，患者往往不能准确说出疼痛出现的具体时间;胰岛素性神经炎对治疗神经痛的药物(普瑞巴林、度洛西汀等)效果反应较差;最后一点，与痛性DPN不同，胰岛素性神经炎患者虽然发病时症状较为严重且来势凶猛，但绝大多数患者在起病一年内可以完全缓解。此外，DPN患者感觉异常及神经传导速度减慢的发生率高于胰岛素神经炎。根据以上特点，二者不难鉴别。

        2、与脊椎病变引起的肢体疼痛鉴别。如颈椎病变引起单侧或双侧上肢麻木疼痛，腰椎病变引起单侧或双侧下肢麻木及疼痛，但脊椎病变引起的肢体疼痛症状往往伴有其他症状，并在某种特定体位下症状能缓解或加重，如颈椎病变可伴有头晕，腰椎病变可有局部疼痛或压痛，弯腰劳作或遇冷使症状加重等，但一般不会伴有腹股沟、阴囊及胸腹等部位的痛觉过敏。

        3、与骨质疏松引起的疼痛鉴别。骨质疏松也可常出现腰背部疼痛，严重时甚至全身骨骼疼痛，常伴有驼背、身高变矮、脊柱畸形(后凸)，伸展活动明显受限，易发生脆性骨折，骨密度检查结果异常。但骨质疏松所致疼痛也不会累及腹股沟、阴囊区域，亦不会出现皮肤痛觉过敏。

        某些重金属、神经毒性药物或肿瘤压迫等也可导致周围神经损伤，这类患者除了神经疼痛症状外，往往还伴有其他表现及相应病史，不难鉴别。

        04

        分析与处理

        文中这位患者糖尿病诊断明确，同时有肢体疼痛，很容易被认为是DPN所致。但DPN主要见于糖尿病史较长、血糖长期控制不佳的糖尿病患者，疼痛通常缓慢起病，主要累及四肢(多见于下肢)，较少累及胸腹部。本文这位患者糖尿病史较短，疼痛症状出现较快，胰岛素降糖治疗后不久即出现下肢远端及胸腹部疼痛，肌电图及脊椎(颈、胸及腰部)CT及骨密度检查均大致正常，可以排除慢性痛性DPN、脊椎病变以及骨质疏松等疾病引起的肢体疼痛，最终诊断为“胰岛素性神经炎”。

        本病迄今尚无特效治疗，治疗措施与痛性DPN大致相同，可酌情选用营养神经 (如甲钴胺)、改善微循环(如前列地尔)、抗氧化应激(如α-硫辛酸)、醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)以及对症止痛药物 (如加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平、度洛西汀等)。但这些治疗措施仅可在一定程度上减轻疼痛。庆幸的是，该病具有自限性，多数患者在数月后疼痛症状可自行逐渐缓解。

        该患者入院后，继续维持原来的胰岛素强化治疗方案，并给予甲钴胺、α-硫辛酸、前列地尔静点，口服普瑞巴林、羟考酮对症止痛，疗效欠佳，3天后转上级医院，一周后电话随访，患者疼痛症状仍无明显缓解。

        本病药物治疗效果欠佳，做好预防最为关键。由于本病是降糖速度过快所致，因此，控制血糖千万不要急于求成，一定要循序渐进，以避免医源性急性神经病变的发生。