第七节　需测定药物浓度进行监测的主要药物

　　本章第三节已对需进行TDM的原因和药物作了概括介绍，下面我们将主要讨论目前认为迫切需要进行TDM之药物的药效学、药动学及检测方法的有关问题。

　　一、强心甙类

　　强心甙是一类由植物中提取的甙类强心物质。目前供临床使用的主要有毒毛花苷K、去乙酰毛花苷（西地兰）、地高辛和洋地黄毒苷。其中毒毛花苷K和西地兰起效快、消除也较快，药效维持时间短，仅有注射剂型供急症短期用药，一般不需进行TDM。洋地黄毒苷起效慢，消除也慢，临床少用。而地高辛起效及消除均居中，在需长期使用强心甙时，多选用地高辛。故下面只介绍地高辛的有关内容。

　　（一）药效学及血药浓度参考范围

　　治疗剂量的强心甙可选择性轻度抑制心肌细胞膜上Na⁺，K⁺-ATP酶，使心肌内的Na⁺更多地依靠Na²⁺/_←^→Ca²⁺交换排出，细胞内Ca²⁺浓度升高，Ca²⁺触发的心肌细胞兴奋-收缩耦联增强，产生心肌收缩性增强、心输出量增加、窦性节律降低、房室传导减慢等药理作用。临床上可用于慢性充血性心力衰竭、心房纤颤及心房扑动等的治疗。其主要毒性反应为多种心律失常，并可因此致死，还有中枢神经系统及消化道症状等，均与血药浓度密切相关。

　　地高辛的治疗血清浓度参考范围为0.8-2.0ng/ml（1.0-2.6nmol/L），安全范围极狭窄，当血清浓度超过2.0ng/ml后，80％以上病人都出现心律紊乱等毒性反应。但治疗心房纤颤和心房扑动时，多数病人可耐受2.0ng/ml甚至更高的血清浓度，因此时即是利用地高辛轻度中毒时产生的房-室传导阻滞等作用，减慢心室率，发挥治疗作用。

　　（二）药动学

　　不同强心甙类药物体内过程互异，用药途径也不同，这是造成起效有快有慢、维持时间长短不一的原因。地高辛以片剂和酊剂供口服，多用前者。口服后地高辛在胃肠道以被动扩散方式吸收。片剂的生物利用度约60％-80％，酊剂较高，可达80％-100％。影响片剂生物利用度的主要原因是制剂的崩解、溶出药物速度。因此，在长期使用地高辛时，最好能坚持用同一厂家同批号产品。血液中的地高辛约20％-25％与血浆蛋白结合，其分布属二室模型，8-12h转入消除相。只有在消除相，心肌与血药浓度的比值才较恒定。因此TDM取样时间应选在消除相内（至少服药后12h）。地高辛的表观分布容积约5-10L/kg体重。

　　地高辛在体内消除主要是以原型药经肾小球滤过，或肾小管分泌排泄，仅约10％左右在肝通过水解、还原及结合反应代谢，另有7％左右处于肠肝循环。但在肾功能减退时，经代谢转化及处于肠-肝循环的比率可明显升高。治疗剂量下，地高辛在体内的消除属一级动力学。消除半寿期成人约36h（30-51h），儿童约30h（11-50h）。

　　（三）其他影响血药浓度的因素

　　除肝、肾、心脏及消化系统功能可影响地高辛体内过程外，同时使用奎尼丁、螺内酯（安体舒通）、呋塞米（速尿）、多种钙通道阻滞剂及口服广谱抗生素，都可使地高辛血药浓度增加，特别是奎尼丁，可通过抑制地高辛的肾小管分泌排泄，使其清除率下降。有报道治疗量奎尼丁可使地高辛血药浓度升高达2.5倍，这是极其危险的。此外，甲状腺功能减退症患者血清地高辛浓度升高，心肌敏感性上升，也易出现中毒；低钾、镁、高钙血症均可使心肌对强心甙敏感性提高，有效血药浓度范围内即可出现心脏毒性。

　　（四）检测技术

　　地高辛的TDM一般均用血清作标本。虽然已证实唾液和血清地高辛浓度间有高度相关性，但如本章第一节所述，影响唾液药物浓度因素太多，而地高辛治疗浓度水平低，安全范围又太狭窄，故目前仍主张使用血清。取血时间如前所述，一般应在达稳态后（10天以上），并在服药后16h左右采集。但如果病人达稳态前即出现中毒表现，则应立即取血测定。

　　由于地高辛的血清浓度过低，目前TDM常用的分析方法中，只有免疫化学法的灵敏度能满足其要求。当前商品化试剂盒有放射免疫和酶免疫两种，国内仅有前者生产。

　　放射免疫法测定地高辛所用的标记物有³H和¹²⁵I两种。前者半寿期长，试剂保存期长，但测定需昂贵的液闪计数仪，且易受样本中内源性物质化学发光或色淬灭干扰。¹²⁵I标记试剂盒虽半寿期短，但测定只需用γ计数仪，并且不受上述内源性物质产生的干扰影响。放射免疫法均是多相体系，都存在分离结合和未结合标记药物的步骤。若用右旋糖包裹的活性碳吸附未与抗体结合的标记地高辛，则离心后上清液中的放射性代表与抗体结合的标记药物。而以双抗体法沉淀分离时，离心后上清液中的放射性代表未与抗体结合的标记地高辛。

　　酶免疫试剂盒系以葡萄糖-6-磷酸脱氢酶为标记物的均相体系，无放射污染，并可省去分离步骤，操作简便，还可利用自动生化分析仪实现自动检测。

　　放射免疫法的灵敏度可达0.3ng/ml，酶免疫法为0.5ng/ml。两种方法间存在极好的相关性（r＞0.9）。变异系数各实验室报告不一，在治疗浓度范围内大多可控制在10％以下。但无论用何种免疫法面临的主要问题都是特异性易受干扰。现已知地高辛的某些尚有部分活性的不全水解代谢物以及无活性的代谢物二氢地高辛、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷（西地兰）等其他强心甙药，螺内酯的某些极性代谢物，内源性皮质激素等，与地高辛抗体有程度不一的交叉免疫性，特别在特异性差的抗体更明显。

　　二、抗癫痫药

　　抗癫痫药是一类可通过不同作用机制，控制癫痫发作的药物。现在临床应用的主要有苯妥英、苯巴比妥、酰胺咪嗪、乙琥胺、氯硝基安定、丙戊酸钠等，大多需进行TDM。下面以本类药中最常使用，也是最迫切需要进行TDM的苯妥英为例，介绍有关TDM的知识。

　　（一）药效学及血药浓度参考范围

　　苯妥英可通过对大脑神经元胞膜的稳定作用，及增强中枢抑制性递质γ-氨基丁酸作用，阻止大脑异常放电的扩散，用作治疗癫痫大发作的首选药物。对局限性或精神运动性癫痫亦有效，还用于治疗室性心律失常，特别是强心甙中毒所致，也用于多种外周神经痛的治疗。治疗癫痫时，需长达数年用药，临床只能根据癫痫是否发作判断疗效。现已确定，苯妥英钠的治疗作用及不良反应中常见的小脑-迷路症状、精神异常、多种抽搐等毒性反应，以及牙龈增生等，都与血药浓度相关。

　　苯妥英治疗血清浓度参考范围为10-20μg/ml，最小中毒浓度约25μg/ml。

　　（二）药动学

　　苯妥英以其钠盐供临床使用。口服后，苯妥英以被动扩散方式经小肠吸收，吸收缓慢，平均约8h（6-12h）达峰浓度。其生物利用度受制剂质量影响大，但一般均可达90％左右。血液中的苯妥英约90％与白蛋白结合。苯妥英可迅速分布至全身，属一室分布模型，其表观分布容积为0.5-0.7L/kg体重。

　　苯妥英在体内的消除仅2％以原型从肾排泄，绝大部分经肝细胞生物转化为无活性的代谢物后再排出。苯妥英为肝药酶诱导剂，长期使用可因此加速自身的代谢转化。在治疗浓度范围内，苯妥英存在消除动力学方式的转换，当血药浓度在10μg/ml以下时，一般按一级动力学方式消除；但超过此浓度时，大多数个体转换为零级消除动力学，故其消除半寿期不恒定，随血药浓度而变。成人大多波动在15-30h，儿童为12-22h。文献报告我国癫痫患者V_m均值约为400mg/d，K_m均值约5.6mg/L左右。

　　（三）其他影响血药浓度因素

　　苯妥英与血浆白蛋白结合率高。老年人、妊娠晚期、肝硬化、尿毒症等时，血浆白蛋白减少，同时服用可与苯妥英竞争白蛋白结合位点的药物丙戊酸钠、保泰松、水杨酸类、磺胺类等以及较高浓度的尿素、胆红素等内源性物质，均可使苯妥蛋白结合率下降，游离药物浓度升高而总浓度无变化。若对测定苯妥英总浓度的结果进行分析解释时，必须考虑上述影响。此外，服用苯妥英期间若同时使用了苯巴比妥、酰胺咪嗪、利福平等肝药酶诱导剂，异烟肼、氯霉素等肝药酶抑制剂，可使苯妥血药浓度降低或升高。肝功能损害者，因对苯妥英生物转化受损，亦可致血药浓度升高,半寿期延长。

　　（四）检测技术

　　苯妥英TDM通常以血清为标本。由于唾液中苯妥英浓度依据唾液与血浆pH差值对苯妥英解离的影响进行校正后，与血清游离血药浓度接近，也可考虑采用。由于苯妥英在治疗血药浓度范围内存在消除动力学方式转换，除用药速度（剂量/日）恰等于按第二节中(28)式计算的结果外，无稳态可言。但一般取血仍参照一级消除动力学原则，用药或改变剂量后10天以上服药前取样。

　　测定苯妥英可用光谱法、HPLC及免疫化学法，分别介绍于后。

　　⒈分光光度法有多种方法报告，其中较成熟的是衍生化后紫外检测法。其原理是将标本调节至pH6.8后，以二氯甲烷提取及沉淀蛋白，再转溶于NaOH溶液，加KmnO₄再加热，使苯妥英氧化为吸光值大的二苯酮衍生物，再以环已烷提取，247nm紫外光比色定量。本法灵敏度、线性范围、重复性均可满足TDM要求，但虽然反复多次提取，仍无法完全排除代谢物干扰。

　　⒉HPLC法用HPLC检测苯妥英，除具有灵敏度、特异性、重复性均佳的优点外，由于抗癫痫药常合并用药，本法则可对多种抗癫痫药同时检测，是其特有的长处。文献报告方法很多，国内也有实验室建立了可同时检测苯妥英、苯巴比妥、酰胺咪嗪、乙琥胺和去氧苯比妥5种抗癫痫药的HPLC-UV内标法。该法以5-乙基-5甲基-苯巴比妥酸为内标物，ODS柱为固定相，流动相由乙腈：甲醇：水（9：37：54）组成，254nm紫外光检测。当流速在2ml/min时，可在8min内完成对上述5种抗癫痫药及内标物的色谱分离、检测。5种药物的线性范围均可覆盖治疗及中毒血清浓度水平，灵敏度都在2μg/ml以下，变异系数在5％左右，可满足TDM的要求。

　　⒊免疫化学法供检测苯妥英及其他常用抗癫痫药的放射免疫、酶免疫、荧光免疫检测试剂盒均有市售，以后两种特别是酶免疫为多。无论何种免疫法均与HPLC法有极好的相关性，结果可比性也高。此外，前面已介绍，应用酶辅基标记免疫分析技术，已制成供苯妥英检测用试条。试条虽然使用方便，但定量较粗糙，必要时仍应考虑较精确的方法。

　　由于苯妥英在治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换，在制定或调整用药方案时，应按非线性动力学的有关参数（V_m、K_m）及公式处理（参见本章第二节）。此外，对苯妥英等非线性动力学消除的药物，还可用以下两种方法处理。

　　⑴给病人分别试用两种不同给药速度R₁和R₂（剂量/日）：各自在连续用药2周以后的某次用药前，或用药后相同间隔时间取血，测得的血药浓度C₁和C₂可视做各自给药速度所达到的稳态浓度，用下列公式求得较准确的V_m、K_m，再用第二节中的式(28)计算出欲达所需稳态浓度应该使用的给药速度。

　　⑵先试用一给药速度R₁，2周后某次用药前取血，测得浓度C₁，利用群体K_m均值及上面介绍的公式求得V_m，再按式(28)计算出欲达所需稳态浓度的较合理用药速度R₂。达稳态后再进行监测，如果仍不满意，则根据已获得的R₁、R₂及相应的C₁、C₂，按前面⑴中介绍的方法处理。

　　需要强调的是，无论用何种可靠的方法测定苯妥英浓度，也不论用什么方法调整剂量已达到理想的稳态浓度，由于影响苯妥英血药浓度因素多，又需长达数年连续用药，因此应该坚持定期监测血药浓度，及时发现变化，作出调整。