牙科焦虑症的诊断与治疗

牙科焦虑症及其治疗

摘要牙科焦虑症(dental anxiety; DA),又称牙科恐惧症（dental fear; DF）是随着口腔医学发展起来的一个新兴的有待解决的临床问题，是牙科患者在口腔治疗中的一种心理障碍。近年来DA在国内外逐渐成流行趋势，严重影响着国内外口腔患者的身心健康和生活质量。本文就国内外在其病因、诊断和治疗方面的最新进展进行论述，以协助临床医师改善焦虑症患者的焦虑程度。

关键字牙科焦虑症恐惧症病因诊断治疗

Abstract dental anxiety is牙科 a clinical problem to be settled that developed up with oral medical. It is the psychology obstacle of the dental patients in the dental treatment. Recently, Dental anxiety become prevalent in the world, it great impact on physical health and quality of life. The text discussed the development of dental anxiety in pathogenesis, diagnose and treatment, and wish it will be helpful for dental patient.

Key words: dental anxiety; dental phobia; pathogenesis; diagnose; therapy

牙科焦虑症是随着口腔医学发展起来的一个新兴的有待解决的临床问题。是牙科患者在治疗中的心理障碍，近来在国内外逐渐成流行趋势，据kent[5] 等研究得知其发病率高达5%，并在青春前期达到最高峰。根据口腔认知问卷调查（DCQ）：当在牙科综合治疗椅上等待治疗时，约70%的人存在不同程度的口腔焦虑症。它严重影响着国内外口腔患者的身心健康和生活质量。遂本文就牙科焦虑患者的病因，临床表现，诊断以及治疗进展作一综述。

1. DF的定义及临床表现

牙科焦虑症是指口腔科患者对口腔疾病的治疗感到紧张和害怕而表现为烦躁不安，心慌气短甚至逃避治疗的现象。在locher[1]等人的一项研究中发现：在随机抽样的1420个加拿大人中有16.4%的人存在不同程度的焦虑症状。

焦虑症的临床表现为：①患者的生理反应：在候诊和治疗时呼吸不由自主的加快；心律和基础心率都有所增加；对口腔内的刺激变得敏感以及不同程度的恶心，流汗等副交感神经活性增强的表现。②行为上的表现：主要是对口腔治疗的各种逃避行为或潜在的逃避倾向，在儿童主要表现为哭闹，尖叫拒绝治疗，甚至恐惧白大褂等;成人主要表现是取消预约和不愿按时就诊，和由于紧张害怕而变得不善言辞。

2. DF的病因及进展

在Adree liddell[2]等的调查研究中发现美国人中约有15.7%的人患有牙科焦虑症，并存在性别差异，女性发病率明显高于男性；且91%的焦虑症患者都有不愉快的口腔治疗经历，对比而言，正常人的牙科不愉快经历只有73%；并还发现在5岁以前就有不愉快治疗经历的约有17%，6岁到10岁发生率为45%，10到15岁发生率约28%，16岁以后仅占10%。从而推断出不愉快口腔治疗经历（尤其是幼年期发生的痛苦经理）是一个极为重要的病因。根据环境条件原理与Reiss的焦虑期望原理为基础，Andree Liddle[2]的一项问卷调查发现口腔的痛苦治疗大致来源于以下四类：Ⅰ.特定的牙科治疗程序和刺激原因：排在首位的是拔牙，其次才是牙的钻磨充填，排在第三位的是注射术和根管治疗术；Ⅱ.损伤方面的原因：疼痛位居首位，依次是软组织的切割伤，没有麻醉措施，出血等；Ⅲ.患者情绪方面：害怕的发生频率最高，以后依次是尖叫，恶心，呕吐；Ⅳ.医务人员方面：医务人员的粗暴操作，没有耐心，对患者没有同情心而让患者心存恐惧。Shoben 和 Borland的研究也发现口腔治疗中的创伤和疼痛经历是引起牙科恐惧症的主要原因。

此外，有研究发现患者的个性人格特征与焦虑症的发生也有一定的联系。de jong 等人认为焦虑症主要来自神经质和内向型的人格。还有研究发现焦虑度与内向度和神经质正相关。Locker等认为内源性的牙科焦虑症多数都和患者的内向人格有关，而外源性的焦虑主要病因是环境和外界的因素（疼痛，治疗方式等）。儿童牙科焦虑症多数是外源型；M.Jen berge[13]在对401个儿童的治疗经历的研究中也得出：疼痛等的主观治疗经历在焦虑症的发生中发挥了重大的作用。

Mansell[12] [15] [16]认为对口腔疾病及其治疗的错误认知也是一个焦虑症的病因之一。Warren mansell[4]结合牙科认知问卷调查表（DCQ）和认知行为治疗学成功降低了一个牙科综合恐惧症青少年患者的焦虑度，也证明了在牙科的治疗和随访中，口腔认知和牙科焦虑程度之间的密切相关性。例如：患者在口腔治疗中担心治疗对身体有害，和担心牙医在治疗中会对涡轮机等失去控制等产生的恐惧都与口腔认知程度有关。但口腔认知理论还有待进一步的研究来完善。

也有相当一部分的焦虑症患者是由于间接的口腔痛苦经历，从亲友或者好友处获知。有研究指出，母亲的经历对儿童的影响是儿童焦虑症产生不可忽视的原因。 3. DF划分标准以及分类

目前国外主要采用Corah[2] [16]在1969年提出的DAS量表(Corah’s dental anxiety scale)来评估牙科焦虑症。用DAS量表时常采用以下标准：①无焦虑型：DAS分值小于12分；②焦虑型：DAS分值12分到14分；③高度焦虑型：DAS分值15分到18分；④严重焦虑型：DAS分值为19分或者更高。也有采用1989年Gatchel提出的GFS量表评价焦虑害怕程度:GFS分值大于8就可被诊断为DF.

Seattle[1]等人根据牙科焦虑症的原因，形成了焦虑症的Seattle系统诊断。把焦虑症分为四型：Ⅰ型：单纯环境条件性的（害怕打针，拔牙等）焦虑。Ⅱ型：害怕在治疗过程中发生晕倒等意外的焦虑。Ⅲ型：综合型的焦虑症。Ⅳ型：对医护人员的不信任的焦虑症。在对1420个成人的问卷调查中发现: 在焦虑症患者中Ⅰ型为49.6%;Ⅱ型为7.8%;Ⅲ型为19.4%;Ⅳ型为9.9%;

Weiner 和 Sheehan 在1990年又将焦虑症分为内源型和外源型牙科焦虑症。

4. DF的预防与治疗

1．为患者提供一个舒适温馨的就诊环境。整洁清新的环境，和轻松的音乐可以使患者放松，减轻患者在待诊和就诊时的焦虑不安。针对儿童，在室内布置一些玩具等可以分散注意力的物件，可以减轻儿童的恐惧感。另外，在近来J. Lehrner[9]的一项病例对照研究中发现：橙子味道的香熏精油也可以减轻女患者的焦虑程度，使患者心情变得愉快平静。

2．进行定期的口腔健康教育和定期的口腔检查，以增强患者对口腔知识的了解。有M.TenBerge[13]研究指出：从小就对儿童定期进行口腔检查对预防牙科焦虑症有一定作用。有关调查也显示了相同的结果：由于口腔保健程度的差异，在非西方国家儿童的焦虑症发病率要比西方国家高。

3．口腔认知行为治疗（CBT）对焦虑症患者的预防和治疗有一定作用[5] [12] [16]；Warren mansell[5]等在一个CBT对牙科焦虑症治疗效果的临床研究中发现：口腔认知程度和牙科焦虑的程度有较为密切的关系。在对一个患有多种焦虑症的青少年口腔认知重建中，运用DCQ(dental cognition questionnaire)成功的降低了患者的牙科焦虑程度。在牙科治疗中，要加强和患者的沟通，告诉患者：心慌，呼吸加快和颤抖等的生理反应是由于紧张引起的,这种紧张的积累会形成一个心理和生理的恶性循环的危害。同时告诉患者一些自我放松的小技巧：当不舒服时深呼吸；当感到无法控制局面或者有什么事情时，可以举手告诉医生，来减少内心的恐惧，形成一个患者为中心的现代医患关系，这样患者在治疗中逐渐放松，焦虑程度就会慢慢减轻。然而，认知假想理论还需要更多的实验和临床研究来证实。 4．心理学分级暴露法的运用：由于患者的紧张是治疗引起的，口腔医师在进行真正的治疗以前，告诉患者治疗的程序并让患者闭上眼睛假想治疗的过程，让患者有心理准备。Warren mansell[5]的研究中发现：分级暴露疗法使患者的MDAS指数、DCQ指数在治疗后明显降低（由治疗前的25下降到10）。在de Jongh et al[12]和.Ost et al的研究中也证实了分级暴露治疗法对儿童、青少年和成人的牙科焦虑症是一种有效治疗方法。

5．在口腔治疗的同时，与心理医师配合进行全面的心理治疗，可以取得较为满意的结果 [7]。特别是对于内源型的焦虑症，调节情绪和心理状态是一个切实可行的措施。

6．尽量采取无痛的操作，并且尽量采用非注射是的麻醉方法。多数研究指出：疼痛是大多数焦虑症(尤其是儿童焦虑症)患者的原因.加拿大的学者D.C. Matthews[10]等关于牙科疼痛、牙科焦虑与麻醉方法选择的研究中发现：由于疼痛，大部分患者宁愿选择麻醉。但是当问及是否愿意针刺麻醉时，52.5%的患者由于针刺麻醉的疼痛而有不同程度的焦虑。大部分患者愿意选择全麻或者浸润麻醉等非注射麻醉方法。

7．医生在治疗过程中的态度直接影响患者的情绪[4] [13]。口腔医师在进行操作时，动作轻柔，态度和蔼，富有耐心和同情心，获得患者的信任，从而使患者的心情放松。尤其是儿童患者，医师要有更多的爱心和耐心才能取得他们的信任。

(责任编辑：泉水)

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