2．原发性醛固酮增多症　本病多见于成年女性，有长期血压升高伴以顽固性低血钾。由于肾上腺皮质增生或肿瘤分泌醛固酮增多，而引起高血压，肾脏大量排钾而发生低血钾。神经肌肉功能障碍，阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮。血钾≤33.24mmol/24h(12ug/24h)，17羟类固醇正常，血浆肾素活性降低，安体舒通试验阳性，肾上腺扫描或CT检查，可发现肾上腺区占位性病变，给本病的诊断提供了客观证据。

　　3．皮质醇增多症　由于肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌糖皮质激素过多，水钠潴留而致血压升高，向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高。有以下特殊表现，一般诊断不难，要确诊本病，尚需进一步证明皮质醇分泌过多或失去其正常的昼夜节律，即晨间分泌高于正常，晚上及午夜的分泌不低于正常或高于午后的分泌水平。24小时尿中17羟类固醇及17酮类固醇增多，地塞米松抑制试验及促肾上腺皮质激素兴奋试验阳性，部分增生型病例的X线颅骨检查可见蝶胺扩大。也可用肾周围充气造影，以辅助诊断。

　　（三）妊娠毒血症　发生于妊娠后期3－4个月或分娩期及产后48小时内。以高血压，水肿和蛋白尿为特征。重者抽搐、昏迷。若妊娠早期就发现血压增高，则可能是高血压病或继发性高血压合并妊娠。多有高血压病史，尿蛋白较轻，可资鉴别。但高血压病患者，在妊娠过程中，常可有高血压和尿改变的恶化，也有统计表明高血压病患者合并妊娠时，大约30％，发生妊娠毒血症，诊断时可以考虑。

　　（四）血管病变　先天性主动脉缩窄，多见于青少年，男性多于女性。临床表现为上肢血压高，下肢血压降低，形成反常的上高下低现象。由于下肢血供不足，可有下肢乏力、肢冷。主动脉听诊区及肩胛间部可闻血管杂音，胸部X线片可显示肋骨因受肋间侧枝循环动脉侵蚀而造成的切迹。主动脉造影可明确诊断。多发性大动脉炎是主动脉及其分枝的非特异性炎症，可致病变血管管腔狭窄。若病变波及主动脉，也可出现上肢血压高而下肢低。若病变波及肾动脉，则致肾血管性高血压，狭窄血管的相应部位，可闻血管杂音，血管造影可明确诊断。

　　（五）颅脑疾病　颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压，由于有神经系统的表现，一般不难诊断。

　　治疗

　　高血压病是一种慢性病，容易复发，应坚持长期合理治疗，使血压稳定于近乎正常水平，方能避免高血压对脏器的进一步损害。至于血压高到什么程度才需要治疗？用何种方法较好？对这些问题，目前还没有统一的意见。如临界高血压，是否需要治疗？目前多数人认为，历临界高血压可产生靶器官损害，应予重视，对临界高血压患者，应追踪随访半年，观察血压变化，若血压趋于正常，则不予治疗。若血压转变为确诊高血压水平，应予治疗。对于那些仍波动于临界高血压水平者，可先用非药物。若治疗无效，再选用药物治疗。

　　一、一般治疗

　　高血压发病与中枢神经功能紊乱有关，应注意劳逸结合，保证充足睡眠，避免过度精神紧张，防止体力过劳。进行适当的体育锻炼，如散步、体操、太极拳、气功等。血压显著升高，症状多或有并发症的患者，应根据病情和工作性质，适当减轻工作加强休息。饮食宜清淡，少进食盐及胆固醇多的食物，多吃含钾含镁多的食物。食量以不使体重超重为度，应戒烟、避免过量饮酒。精神紧张睡眼不佳者可选用镇静剂，如安定、利眠宁、眠尔通、苯巴比妥等。

　　二、降压药物治疗

　　（一）血管紧张素转换酶抑制剂　目前应用较多者为巯甲丙脯酸（Captopril）。作用机制，抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转变，抑制缓激肽的分解，抑制醛固酮的合成，减少儿茶酚胺的分泌，扩张血管，降低血压。由于醛固醇分泌减少，防止了水钠潴留。也可促进前列环素的合成，扩张血管。还有抗心律失常作用。可用于各期高血压，剂量6.25mg－25mg口服，一日三次。本品的降压作用可通过限制钠盐摄入而增强。如合并使用利尿剂，降压作用可明显增强。副作用：低热、皮疹、瘙痒、眩晕、白细胞减少，原有肾功不全者可加重肾功不全。依那普利（Enalapril,MK－421）的降压机制；降低血浆中血管紧张素Ⅱ浓度，增强缓激肽的降压作用，降低交感神经张力。特大剂量时可直接干扰交感神经介质的传递。用法5mg，口服，每日二次，可每周增加剂量一次，直到最大剂量40mg/日或有效为止。口服后1－2小时开始出现降压作用，4－6小时达最高峰。有效后逐渐减量，每天一次维持疗效。肌丙抗增压素（Saralasin）是血管紧张素Ⅱ拮抗剂，对血管紧张素Ⅱ有竞争性拮抗作用。对血管紧张素Ⅱ增高引起的高血压有降压作用，也可用于恶性高血压。对低肾素型及正常肾素型高血压，不但不降压，反而能升高血压，这是因为本品是血管紧张素Ⅱ的类似物，对血管紧张素Ⅱ受体有一定的内在兴奋作用。

　　（二）钙拮抗剂：是一组化学结构不同，作用机制也不尽相同的药物。由于抑制钙离子通过细胞膜上钙通道的内流，因而称为钙通道拮抗剂。钙拮抗剂降低血管平滑肌细胞内的游离钙浓度，使血管扩张，血压下降，还具有抑制血小板聚集，增强红细胞在缺氧的情况下的变形能力，对脂代谢无不良影响等优点，常用药物有异搏定、硫氮卓酮及硝苯吡啶。硝苯吡啶（Nifedipine）（心痛定），具有强力扩血管作用，在高血压治疗中占有重要地位。硝苯吡啶降压有以下特点：①作用迅速，舌下含化1－5分钟发挥作用，口服后10－20分钟起效。②疗效显著，降压幅度与原血压高度有关，血压越高，降压幅度越大，很少发生严重低血压反应。③应用方便，可口服，可含化，昏迷病人可含于舌下。④一药多效，即扩张周围血管而降压，也扩张冠状动脉而治心绞痛。由于增大心脏排血量，扩张肾血管利尿，故可以治疗心力衰竭。剂量：10－20mg，每日3－4次。副作用较小，有时可有轻度扩张性头痛，头胀、面红。降压作用显著时常伴有心率加快，这可能是由于外周血管扩张致反射性交感神经机能亢进所致。本品与巯甲丙脯酸联合应用时，能增强降压效果。异搏定治疗高血压疗效高，副作用少，异搏定降压的优点①扩张周围动脉降低血压作用强，疗效迅速，降压幅度与血压高度有关，血压高，降压幅度大，血压正常者，无明显降压作用，高血压危象可静脉注射，疗效迅速。②扩张冠状动脉治疗心绞痛，保护缺血心肌，尤其适用于高血压合并冠心病者。③具有减慢房室传导速度，延长有效不应期，降低自律性的电生理作用，适用于高血压合并快速心律失常者。④由于扩张周围动脉，可用于高血压伴周围动脉阻塞性病变者，副作用有：窦性心动过缓，房室传导阻滞，负性肌力作用，因而在病窦综合征、心脏传导阻滞、心力衰竭者均禁用，剂量40-80mg，每日3次，必要时0.075mg/kg，静脉注射。硫氮卓酮（Diltiazem）有一定的降压作用，但不及硝苯吡啶，也有抑制房室结传导速度，延长房室结不应期的作用，但弱于异搏定，对于老年轻中度高血压且伴室上性快速心律失常者较适用。剂量30-60mg，口服，每日三次。副作用同异搏定，尼群地平（Nitrendipine）降低周围血管阻力而降压，对正常血压影响很小，服药后一小时开始降压，疗效可维持24小时，对血糖血脂均无不良影响，剂量10mg，口服每日1－2次，尼莫地平（Nimodipine）本品容易透过血脑屏障，是一种强力脑血管扩张剂，既能降压。又有预防脑卒中发作的作用。剂量10－30mg，每日2－3次。尼卡地平（Nicardipine）扩张脑血管的作用较强，适用于高血压合并脑血管病变者，剂量10-20mg，口服，每日3次。

　　（三）血管扩张剂　直接松弛血管平滑肌，扩张血管，降低血压。常用药物有：

　　1．硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。既减少回心血量，也增大前向搏出量，作用时间短，需连续静脉滴注。主要用于高血压急症及高血压伴心力衰竭者。用法：开始用10－20ug/min，可根据血压水平调整滴入剂量，最大不超过300ug/min。副作用：体位性低血压、嗜睡、乏力、恶心、呕吐、出汗、头痛等。连续静脉滴注，一般不超过48小时，硝普钠在体内转化为硫氰酸盐，持续用药超过72小时者，应隔日测定血中硫氰酸盐浓度，若超过10％为中毒浓度。应停药。

　　2．长压定（Minoxidil）直接作用于小动脉血管平滑肌，降压作用强，作用时间持久。适用重症或顽固性高血压，对其他药物产生耐药或疗效不佳者。本品不降低肾血管流量，故适用于高血压伴肾功能不良者。用法：25mg，口服，每日2－4次，可逐渐增加剂量，一日最大剂量不超过40mg，常见副作用，浮肿、多毛、心动过度、恶心、胃不适等。

　　3．肼苯达嗪（Hydrolazine）对体内某些为血管收缩所必需的微量金属如铜具有螯合作用，对组织胺酶和双羟苯丙酸去羟酶也有抑制作用，后者与体内去甲肾上腺素的合成有密切关系。此外还能抑制两种肽类物质，即血压支持素和血管紧张素的活性，通过多种途径达到降压目的。本品增强心肌收缩力，加快心率，增大心脏排血量，增加肾血流量，心肌耗氧增加，因而冠心病人应慎用。高血压合并肾功不全者，本品可以与利尿剂合用，常用剂量10－25mg，口服，每日4次，可逐渐增量，一日量以不超过250mg 　为宜。目前多采用双肼苯达嗪，常用量25－50 mg，口服，每日3次，副作用：心动过速、头痛、恶心、呕吐、乏力全血细胞减少，多发性神经炎和红斑狼疮样症状等。

　　（四）作用于交感神经系统的降压药

　　1．中枢性交感神经抑制药

　　（1）可乐宁（Clonidine）　能抑制延脑血管运动中枢，使交感神经末稍活性下降，外周阻力下降而达降压目的，还可使迷走神经活性增高，降低心率，降低血压，也能直接扩张周围血管而降压，具有镇静作用，对于易激动和神经过敏的患者较适宜，亦可用于高肾素型者。开始用量75ug，口服，每日2－3次，如无效，可逐渐增加剂量至300ug，每日3次。本药显效较快，口服半小时后即可降压，2－3小时达最大疗效。副作用口干、恶心、乏力、嗜睡、心慌、头痛、头晕。突然停药可致血压反跳增高、头痛、心悸、出汗、应逐渐减量，然后停药。为减轻水钠潴留，宜与利尿剂并用。

　　（2）甲基多巴（Methyldopa）　能竞争性阻滞去甲肾上腺素合成过程中多巴向多巴胺转化的脱羧作用，阻止去甲肾上腺素的合成而降压。对心率、心排血量影响很小，并能维持肾血流量和肾小球滤过率不变，也能扩张肾内动脉血管，使肾血管阻力降低，适用于高血压病伴肾功能不全者。肝功能不全者禁用。用法：250mg，口服，每日2－3次，可渐增加到1000mg，每日3次。副作用：嗜睡、口干、乏力、发热等。

　　2．交感神经节阻滞剂　阻滞交感神经兴奋的传递，扩张小动脉，降低血管阻力，也扩张小静脉，易致体位性低血压，常用者有阿方那特500mg，溶于50％葡萄糖液500ml中静脉滴注，用于高血压脑病的治疗。

　　3．交感神经节后阻滞剂　使交感神经末稍中去甲肾上腺素贮存耗竭，而达降压的目的。

　　（1）胍乙啶　可阻止交感神经末稍释放去甲肾上腺素，并耗竭去甲肾上腺素的贮存，从而干扰肾上腺素能节后神经末稍的神经传递，使外周阻力降低，血压下降，也使心率减慢，心排血量下降，剂量10mg，口服，每日2－3次，可渐增至75mg/日。降压作用较强，副作用也较多，有体位性低血压，口干、腹泻、鼻塞、阳萎等。目前仅用于严重高血压，其他降压药疗效不佳者。

　　（2）利血平（Reserpine）属萝芙木类，可使大脑和内脏器官的儿茶酚胺水平降低，从而抑制和耗竭交感神经末稍的神经传递物质，使外周阻力降低，血压下降，也能使大脑内五羟色胺水平下降而有中枢镇静作用。本品作用缓和，发挥作用缓慢，通常在首次服药后1－2小时才逐渐发挥作用，作用持续24－48小时，药物作用的高峰在服药后1－2周。剂量：0.25mg，口服，每日三次，由于有中枢抑制作用，忧郁症者禁用，能促进胃液分泌，可导致消化道出血，原有溃疡者应慎用，副作用有鼻塞、心动过缓、乏力、长期服用可导致血脂升高，由于副作用较多，目前已不做为降压药物的首选用药。