表27-12 限制蛋白质（20g）的半流质饮食和软饭举例

　　②调整蛋白质供给量：下列各组食物（或一种食物）约含蛋白质10g。根据病情好转，需要递增饮食中蛋白质量。每调整一次递增10g蛋白质。可在含蛋白质20g饮食的基础上（表27-12）选用下列任何一组（或一种）食物进行调整。当然也可以全部食物重新组合。约含10g蛋白质的食品用量（g或ml）如下：

　　如限液则需控制饮食中液体的摄入量。如以增加10g蛋白质为例，增加牛奶300ml不如用牛奶150ml另加鸡蛋35g。稀粥（米25g）用半量（约150ml）。用稠粥不如用蒸软饭，有利于控制流体摄入量。

　　食量小，或蛋白质增加时，则不必用麦淀粉，而改用其它方法增加热能。

　　27.5.4 危重肝病的营养支持

　　如危重病人不能耐受蛋白质，且血浆中芳香话氨基酸明显升高，则可输注高浓度的支链氨基酸作为肝衰和肝性昏迷的营养支持。

　　（1）支链氨基酸的临床意义目前认为输注支链氨基酸是治疗肝性脑病的最有效的措施。其临床意义是：

　　①肝衰时葡萄糖生物氧化作用不能正常进行，生酮作用发生障碍时，支链氨基酸可为机体提供其总需热量的30～40%，以维持脑的能量代谢。

　　②补充支链氨基酸可减少体内组织蛋白的分解，使从肌肉中释出和流入体循环的芳香族氨酸减少。

　　③支链氨基酸能促进肝脏和肌肉中蛋白质的合成，有利于肝细胞的修复和再生，恢复肝脏功能。

　　④由于芳香族氨基酸用于合成新蛋白质，其在血中的浓度降低，透入血脑屏障者相应地减少，从而维持血液和脑中氨基酸的平衡，脑组织中正常神经递质增多，从而改善中枢神经系统的功能，有利于提高肝性昏迷病人的复苏率和存活率。

　　（2）支链氨基酸的应用方式

　　①大剂量作为应急治疗药物单独使用：24h输注60g支链氨基酸，对肝性脑病的复苏率随病情轻重而定。由于利尿剂使用不当所诱发的肝昏迷病例，于1.5～6h即可使病人复苏。对继发于其它诱因（如上消化道出血）的肝昏迷例，应用支链氨基酸注射液平均经19h亦可取得满意疗效。大剂量支链氨基酸作为临床急救措施之一，可赢得抢救时间或可减少死亡。短期应用，并未发现有毒性作用。但应用时间不宜太久，否则将因缺乏其它必需氨基酸而导致负氮平衡，对肝细胞再生和肝脏功能恢复不利。病人复苏之后即需改用营养更为全面的平衡氨基酸溶液继续进行治疗。

　　②支链氨基酸与葡萄糖合用：对急性或慢性脑病患者都可以静脉滴注35%的支链氨基酸与高渗葡萄糖混合液。糖对蛋白质有节省作用，并为合成蛋白质提供所需能源，两者合用可增加病人营养，维持氮平衡，防止病情恶化或缓解其临床症状，并改善全身状态。其疗效超过单独使用葡萄糖溶液；也比应用葡萄糖和新霉素更能提高病人对蛋白质的耐受力。

　　③作为长期的营养支持：支链氨基酸与要素膳合用可提高病人对蛋白质的耐受力，防止慢性肝脏功能衰竭者病情恶化或发展为肝昏迷（即使发展为肝昏迷，病情亦较轻）。许多临床指标（如血浆蛋白、胆红素、凝血时间等都会有所改善）。

　　其它氨基酸制剂如谷氨酸、精氨酸、鸟氨酸等亦可降低脑细胞内氨的毒性，改善脑的代谢。Herlong等认为应用必需氨基酸的α-酮酸类似物，在与氨结合后可转变为必需氨基酸，既能抵消高血氨，又能弥补蛋白质的不足，有助于蛋白质的合成。采用由支链氨基酸类似物与其他必需氨基酸的混合液更比较理想。Walser等（1980）报道采用支链酮酸的鸟氨酸盐（ORN-BCKA）于慢性肝性脑病有利。

　　国内外已有专供肝病用的氨基酸配方，如国产的BCAA-3H，肝脑清（HE-1）、肝醒灵、肝安等以及国外临床应用较久的HepatAmine、A662、Travasorb Hepatic,Hepatic Aid等。各种商品所含的支链氨基酸含量不等，除含有必需氨基酸外，还含有一定量的非必需氨基酸，可用于口服、肠外营养（parenteral nutrition）和经肠营养（enteral nutrition）。其中HepaticAid还可做成方便食品即食布丁（Instant pudding）。每小包含蛋白质14.5g，可与无蛋白饮食或低蛋白饮食联合使用。

　　选用那种配方，取决于肝功能受损程度、肝性脑病的严重程度，是否合并腹水、电解质紊乱和酸碱失衡情况。肝脏功能衰竭引起的肝昏迷选用高浓度（35～50%）的支链氨基酸比较有益。当伴有高醛固酮血症，有水、钠潴留，出现腹水及浮肿时则需选用含钠少和含适量钾盐的氨基酸配方。热能密度应＞6.3kJ·mg^-1。如胃肠功能正常，最好采用经肠营养而不用肠外营养。如病人已能耐受40g蛋白质，水电解质情况稳定，则可改用其它价格比较便宜的配方膳。