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结直肠腺瘤是重要的癌前病变。近10年来，在结直肠腺瘤的病理、发病率、相关危险因素以及筛查与随访的争议方面，涌现出许多新证据。为此，来自加利福尼亚斯克利普斯诊所的Strum博士对结直肠腺瘤的最新进展进行了系统综述，该综述在线发表于近期的《新英格兰医学杂志》（NEJM）上。

腺瘤与锯齿状息肉

在美国，约15%的结肠癌患者年龄小于50岁。据估计，在大于50岁的美国人群中，约20%～53%患有结肠腺瘤，其中约3.4%～7.6%具有进展期组织病理学特征，约0.2%～0.6%为腺癌。

腺瘤可分为传统腺瘤和无蒂锯齿状息肉（SSP）。在小于60岁的人群中，约半数以上的腺瘤位于远端结肠；而在大于60岁的人群中，约半数以上的息肉位于近端结肠。腺瘤的形态可为平坦、无蒂、亚蒂或有蒂。

序列研究显示，腺瘤癌变存在两条途径：一为“腺瘤-癌途径”，约85%的结直肠癌由传统腺瘤通过该途径发展而来；另一条为“锯齿状途径”，约15%的结直肠癌由SSP通过该途径发展而来。目前认为，CpG岛的过甲基化和BRAF肿瘤基因突变是锯齿状途径的主要发生机制。不同于传统腺瘤的异质性病变，其病理特点为隐窝呈锯齿状，可见隐窝基底部扩张、分支、扭曲，病变常位于近端结肠。

锯齿状息肉可分为增生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤（SSA）及传统锯齿状腺瘤（TSA），以良性增生性息肉最为多见，而SSA及TSA具有较高癌变风险。SSP的显微镜下特点主要取决于病理学家的解读，不同病理学家的解读存在不少差异，难以统一。其内镜下表现为平坦、椭圆，且表面常覆盖黏液，不易发现。

增加SSP癌变风险的因素与传统腺瘤类似，主要包括病变大小、患者年龄、吸烟史、肿瘤家族史以及未应用非甾体类消炎药（NSAIDs）。有证据显示，SSP在女性中的发病率稍高于男性。在已有的研究中，SSP的患病率约为1%～18%，然而真正的患病率尚不明确，需进一步研究证实其患病率、相关性以及自然史。

腺瘤大小的临床意义

腺瘤大小一直是评估癌变风险的重要因素。针对结直肠腺瘤的大型临床试验已证实大小与癌变可能性相关。根据大小，腺瘤可分为3类：微小腺瘤（直径1-5 mm）、小腺瘤（直径6-10 mm）、大腺瘤（直径≥10 mm）。根据定义，直径≥10 mm的腺瘤即可归为进展期腺瘤；而直径<10 mm的腺瘤若包含25%以上的绒毛成分或有高级别异型增生或腺癌者，也归为进展期腺瘤。含25%～75%绒毛成分的腺瘤为绒毛管状腺瘤，含75%以上绒毛成分的腺瘤则为绒毛状腺瘤。

一项包含13992例接受结肠镜筛查参与者的研究结果显示，在移除的5891例息肉中，3469例（59.0%）为腺瘤，其中920例（15.6%）为进展期。微小息肉占所有息肉的64%，其中仅1.1%为进展期腺瘤；小息肉占20%，其中1.3%为进展期腺瘤；大息肉占16%，其中13.2%为腺瘤，1/3同时合并其他进展期特征。可见，<10 mm的腺瘤占所有移除息肉的84%，占所有进展期腺瘤的15%，而进展期腺瘤的病理表现随息肉大小的增加而成比例增加。

鉴于99%以上的微小息肉及小息肉为良性，学者们开始重新考虑是否所有息肉均需行病理活检。处理策略包括“切除、丢弃”策略以及内镜下诊断为癌变几率小并将息肉留在原位的策略，然而这些策略均需进一步研究。

病理特点及其对监测的指导意义

结肠息肉的病理检查可明确其肿瘤特性及严重程度。由于在微小-小腺瘤中，约1/10的病变包含进展期病理学特性，因此微小-小腺瘤占据了进展期腺瘤的70%～83%。若在腺瘤中发现腺癌成分，则病理学检查应着重于癌细胞与息肉边缘的距离、病变大小、肿瘤分化程度及淋巴与血管的浸润程度。

结肠镜监测指南推荐：若首次检查发现的腺瘤为进展期腺瘤，则应在3年后进行结肠镜随访。一项包含9167例患者的结肠镜监测研究的合并分析结果显示：首次检查发现进展期腺瘤后，4年内进展期腺瘤的总体发病率为11%；进展期腺瘤的比例在>20 mm的息肉中最高（约24%），其次为首次检查发现5个以上腺瘤（约19%）。

一项纳入17525例患者的研究，在首次结肠镜检查后的1-5年及5-10年时间段内进行了复查，发现首次结肠镜检查结果阴性的患者在10年内进行结肠镜随访的意义不大。其他随访研究亦得出相似结论。

危险因素

1. 年龄：高龄与腺瘤和结直肠癌的发病率密切相关。一项纳入3558例20岁至89岁患者的研究显示，腺瘤患病率在30～39岁时为1.7%，而在40～49岁时升至3.59%。腺瘤患病率在50岁以上患者中急剧上升，与传统推测一致，即50岁以后腺瘤与腺癌的患病率显著上升。

2. 性别、种族与民族：在50～65岁阶段，黑种人患进展期腺瘤的风险更高；在50～80岁阶段，西班牙裔较非西班牙裔风险更低。大息肉在50～54岁白种人中的患病率为6.2%，与相同年龄段的黑种男人、55～59岁的黑种女人、西班牙裔男人、65～69岁的白种女人、70～74岁的西班牙裔女人相似。年龄、性别、种族及民族之间存在显著差别，应注意区分。

3. 体重指数（BMI）、生活方式、饮食与药物：结直肠腺瘤的危险因素包括患结直肠癌的一级亲属用药史、吸烟史、饮酒史、肥胖、饮食中红肉的量、既往曾发现息肉等；保护因素包括摄入水果和蔬菜、规律运动、激素替代疗法、既往或目前规律应用NSAIDs（至少每周两次持续≥1年）及既往筛查结果良好。

在所有尝试明确药物对结直肠癌预防作用的研究中，最有前景的是规律应用阿司匹林。阿司匹林可抑制环氧合酶-2并诱导腺瘤组织凋亡。然而，要达到预防结直肠癌的效果，需服用10年以上，而相关的消化道出血并发症限制了其应用。指南推荐阿司匹林适用于无消化道出血风险、预期寿命超过10年、愿意接受每天1次低剂量阿司匹林（81 mg/d）的患者。50～59岁（B级推荐）及60～69岁（C级推荐）人群可能获益最大。此外，研究发现雌激素、孕激素、钙、维生素D、叶酸及他汀类药物在预防异时性结直肠腺瘤方面的作用微乎其微。

指南与筛查

对结直肠腺瘤和结直肠癌进行筛查获得了美国预防医学工作组、美国癌症协会、美国医师协会及其他权威组织的认可。自1975年起，结直肠癌死亡率下降的原因归功于以下三方面：筛查（53%）；生活方式改善、合理饮食和运动、激素替代疗法和应用NSAIDs、少抽烟、少饮酒（35%）；更好的治疗（12%）。

美国指南推荐，平均风险的男性和女性均应从50岁开始进行结肠腺瘤与腺癌的筛查，随访时间则根据首次结肠镜检查结果制定。筛查方法包括粪便隐血试验、粪便DNA检测、乙状结肠镜、气钡双重造影、CT仿真肠镜以及结肠镜。除结肠镜外，其他筛查方式的敏感性与特异性尚难以满足需求。虽然目前尚无随机研究，但观察研究与病例对照研究均证实结肠镜检可有效降低远端与近端结直肠癌的发病率和死亡率，尤其在降低远端结肠癌方面效果显著。

结肠镜的主要并发症包括出血（0.1%～0.6%）和穿孔（0.1%～0.3%），且随年龄增加而增加。结肠镜检查期间未被发现的肿瘤多位于近端结肠，间期癌的发生与漏检、未完整切除、检查时间过短以及快速进展的腺瘤等因素有关。多项研究显示，间期结直肠癌与结肠镜检查时间不足6～8分钟及腺瘤检出率低于20%有关。

年龄大于76岁、存在严重合并症及预期寿命小于10年的患者为结肠镜筛查与监测的禁忌症。76～85岁之间从未接受结肠镜筛查的健康者例外。虽说结直肠癌风险随年龄增长而升高，但结肠镜检查的风险亦随年龄增加而上升。大于85岁的患者不宜筛查，因筛查风险大于获益。

结论

过去10年内发表的数据帮助我们更好地了解了结直肠腺瘤的自然史及处理措施。结直肠癌由传统腺瘤和SSP发生癌变而来。腺瘤患病率研究显示，约50%无症状的接受CT仿真肠镜和结肠镜的患者患有腺瘤，其中3.6%～7.6%为进展期腺瘤，0.2%～0.6%为癌。腺瘤大小与进展期病理表现的关系最为密切。结直肠腺瘤与癌的筛查方法多样，但或多或少存在不足之处，而结肠镜应用最为广泛。性别、种族、民族与年龄的相关研究结果提示，改良的危险分层及更明确的低风险患者将促进非侵袭性筛查方法的应用和普及。研究结果显示，大息肉与多发息肉为发生异时性结直肠腺瘤最主要的危险因素，首次合格的结肠镜检查结果为阴性时，在随后随访中发现进展期腺瘤及癌的可能性很小。随着危险分层、腺瘤检测、监测间隔以及筛查的改良，或许在不久的将来，我们可以将结直肠癌当作常见病来进行预防。