第十二节 心肺脑复苏
由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的措施，从而保存和促进脑有效功能的恢复即为心肺脑复苏。
现代复苏学在过去30年中，取得了了一系列卓有成效的发展。心肺脑复苏已由医院走向社会，现场救治已定型并进入普及阶段，后期救治已向专科化发展。
心肺脑复苏纲要（表1－14）
表1－14 心肺脑复苏纲要
| 阶段 | 步骤 | 无需设备措施 | 要采用设备措施 |
| 现场救治(5分钟内开始紧急供氧)Basic Life Support | A保持气道通畅(Airway) | 头后仰，提起下凳颌，手法清理口咖啡咽部，推举上腹部，扣打背部 | 咽部抽吸 置入鼻咽导管 置入食管填塞器 置入气管内导管气管内抽吸 气管切开 |
| B人工呼吸(Breathing) | 口对口(鼻)呼吸 | 口对面罩呼吸(有2O或无O2)简易呼吸器人工呼吸（有O2或无O2） 机械通气 |
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| C人工长期循环 | 胸外心脏按压 | 胸外心脏肺复苏机 | |
| 进一步生命支持(8分钟内开始恢复自主循环)Advanced Life Support | D用药和输液(drugs)E心电图监测(ECG)F电除颤(Fibrillation) | 开放静脉、肾上腺素、利多卡因、纠酸 心电图机、治疗多种心律紊乱 除颤器、起搏器 |
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| 持续生命支持(重点脑复苏)Prolonged Life Support | G论断(Gauge)H低湿(Hypothermia)I加强治疗(ICU) | 胸内心脏按压，止血明确和治疗头部原因 头部冰袋降温 脑复苏 多器官功能支持 |
心肺脑复苏虽有不少进展，但至今无突破性进展，复苏成功率仍低，存活率尤低，成活而无神经后遗症者更少。
重点和难点在于脑复苏无突破性进展。脑平均重1500g，仅占体重2％，但其血流量占心排出量15％，占全身氧摄取20～25％，脑组织能量供应依仗葡萄糖完全氧化。随贮备很少。完全缺血缺氧10秒氧耗尽。30秒内源性葡萄糖降至正常的1／4，1分钟亦耗尽；2～4分钟糖元耗尽。ATP10分钟耗尽。脑耗氧大，在激剧脑力活动时和睡眠时几无变化。不难看出，脑需稳定血流，保证氧和能量的供应。
心跳骤停后可出现 一系列变化：
（1）脑血管自动调节障碍。
（2）脑内窃血综合证
（3）脑内乳酸酸中毒
（4）脑水肿
（5）颅内压升高
（6）血液淤滞
（7）脑血流恢复随脑缺血程度和持续时间出现不同灌流，甚者出现无再通灌流。
脑组织损害不只是发生在缺血期，而且发生在循环恢复期。氧自由基是再灌注损害的物质基础和启动因子。钙超、cAMP的活性等是脑缺血后再灌注损害的病理激发机理。
力争改善脑缺血后的继发损害成为 脑复苏的主要关键。
据文献报导，5分钟内开始基础生命支持和8分钟内进一步生命支持，出院率最高可达43％。表明如现场抢救训练有素，并有迅速反应的专业救治队伍，能迅速按心肺脑复苏步骤进行救治，仍是可行而有效的救治方法。
一、基础生命支持
即现场抢救。目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。它包括A（Airway）气道保持，B(Breathing)口对口（或口对鼻）人工呼吸和C(Circulation)胸外心脏按压。力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。
对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，万不可等待血压测定甚或心电图监测。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动。瞳孔散大是重要的征候，但它是在循环停止后出现，所以不应等它发生后才确定。
对继发性心跳骤停（如窒息）采用ABC步骤。其他确诊的原发性心跳骤停，似应采用CAB步骤，胸外按压先于人工呼吸。其理由：①脑在正常时含有足够的氧，呼吸停止后能防止严重血氧不饱和达30秒左右；②脑对缺氧的耐受性比缺血为大；③在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。
（一）气道保持
意识丧失病人气道阻塞最常见的部位在咽下部，舌根和会厌不能抬离咽后壁。1／3昏迷病人软腭呈活瓣样作用，呼气时有鼻道阻塞。
头后仰、托下颌和张口称"气道三步手法"口腔内成形异物可用手挖除。
清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法，可重复6～10次。
无论是淡水或海水淹溺者，大多肺内未吸入大量水份。淹溺者可咽进大量水至胃扩张。可迅速将淹溺者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。
一个基本原则，只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响基础生命支持开始。
（二）口对口（或口对鼻）人工呼吸
救治者位于被复苏者一侧，一手闭合被复苏者双鼻孔（或用颊部压住双鼻孔），一手托起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，一次吹气1～1．5秒，吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起。呼气期间，张口松开鼻孔。
口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。
（三）胸外心脏按压
救治者双膝处于被救治者卧位（头低足略高）体表水平，其左手掌根置于被救治者胸骨中下1／3交界处，右手掌根置于左手掌根背部，双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点，以背为力臂，借两肩关节及上肢协调运动，垂直下压。所施压力为救治者体重40％，能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3～ 4cm。动作应自然有节奏连续不断，间断不应超过7秒。每次按压时间力争为整个按压周期一半。按压次数80～100次／分。
现场抢救，如发现心跳骤停者，可先口对口（或鼻）连续吹气4次。如一人救治，可胸外心脏按压15次，口对口（或鼻）吹气二次。如为2人救治，可1人口对口（或鼻）吹气，1人胸外按压，其比例为1：5。
只要有效，均应坚持。即或效果不佳或无效，除改进、纠正不当操作外，也不宜轻易 放弃抢救。
二、进一步生命支持
目的在于促进心脏复跳，恢复自主循环和正常血压，力争8分钟内开始。
进一步生命支持包括：①继续基础生命支持；②应用辅助设备及特殊技术，如各种通气管道或气管内置管；吸氧、机械通气、开胸心脏胺压等，以建立和维持有效通气和循环；③建立静脉输液给药通路， 肘前静脉插管是首选；④药物治疗促进复跳，包括纠正心律失常、低血压、高血钾症及酸中毒等，以保持复苏后内稳态；⑤心电图监测，以发现心律失常并及时控制；⑥电击除颤、复律或应用起搏器；⑦对明显的原发伤、病进行治疗；⑧头部低温。
主要步骤是D(Drugs)药物促进复跳、E(ECG)心电图监测及F（Fibrillation）电除颤。
（一）电除颤
可盲目除颤。推荐除颤时机：①发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤。②心跳骤停未及时发现者，必须在基础生命支持2分钟后进行除颤。
除颤电极板的位置：一电极板放于胸骨右侧上部锁骨下方，另一电极板放在乳头左下方，电极板中心在腋前线上，以约10kgf，压电极板于胸壁上。
成人首次除颤200焦尔。首次失败，再次除颤2次，300焦尔。同时估计氧合是否充分，并给予肾上腺素。低于400焦尔除颤，即能保证有效，又可防止心肌损伤。儿童均以2焦尔／公斤除颤。
（二）药物治疗，促进复跳
给药途径：首选肘前静脉插管，最好不用金属针。次为气管内给药（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等）。心内注射肾上腺素为最后一着。腕、手或下肢远端隐静脉是最不利的给药途径。提倡动脉内注射。
促进心脏复跳首选药物肾上腺素0．5～1．0mgiv，5分钟可重复。
利多卡因是第二位用药，可治疗各种室性心律失常，可提高室颤阈、降低电除颤阈值。首次1mg/kg静注，随即用0．4％利多卡因1～4mg/min（20～50Зμg./kg/min）静滴；必要时间隔10分钟追加0．5～1．0mg/kg静注，总量为3mg/kg。
碳酸氢钠的应用为第三位用药。
心肺复苏期间存在以呼吸性酸中毒为主复合性酸中毒。因此，在没有建立有效人工通气时，不能有效地排除体内CO2，不能单纯依靠补充碳酸氢钠来纠正此时酸中毒。早期可凭控制性过度通气予以解除，使Pa CO2在3．5～4．5kPa(25～35mmHg)，同时改善脑肾等器官血流灌注和氧供。
补充碳酸氢钠的适应症：
0．循环骤停超过10分，pH＜7．2
1．循环骤停前即存在代谢性酸中毒或高血钾症。
2．孕妇循环骤停后pH＜7．30
3．大约95％淹溺者有明显代谢性酸中毒。
其用量当前趋向于"不宜过碱，宁稍偏酸"，碳酸氢钠首剂不超过1mmol/L/kg，以后在血监测下应用，一般每10分钟追加首剂1／2为宜。
三、持续生命支持
是心肺复苏后加强治疗，对原发病、继发病及并发症进行救治，防治多器官衰竭，重点和关键在脑复苏。
（一） 对动脉压进行主动控制，维持改善循环功能，增进脑及全身血流灌流。
防止心脏再停跳是心肺复苏后各项治疗最基本的目的，同时查明再停跳的原因。
使用肾上腺素促进复跳之后，首选多巴胺作为升压药。此药不能与碳酸氢钠合用一输液系统，因碱性使其灭活。
心律失常是造成再次停跳的主要原因。
利多卡因是处理和预防室性心动过速和室颤首选药物。普鲁卡因酰胺适用于利多卡因不能控制的室性心律紊乱。剂量同利多卡因，最大剂量为1．0g。溴苄胺适用于利多卡因与除颤无效反复发作的室颤，也适用于利多卡因、普鲁卡因酰胺未能抑制的有脉搏的室颤。异搏停是治疗阵发性室上性心动过速而QRS波不增宽的首选药物。
阿托品托用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏。阿托品治疗无效时，可用异丙基肾上腺素。
心源性休克是心肺复苏后严重并发症。有条件应监测前、后负荷 、心缩力、心律，通过Swan－Ganz导管、ECG等心功能监测来实现，防止心衰
复苏过程中，血压不易稳定，原因较复杂，除中枢调节受累外，还与血容量、心肌损害、心律失常、酸中毒等关，要进行针对性治疗。要尽力减少为维持血压而滴注升压药的药量。可联合应用强心药、正性肌力药和减轻后负荷药物。