39.7 要素膳的适应证

　　当病人因原发疾病不能经口摄食或摄食不足、经周围静脉营养又不能提供足够的营养素、TPN亦无必要及胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可时，均可采用要素膳。临床上有多种情况适用要素膳（表39-18）。

表39-18 要素膳的适应证

　　（1）需要低渣的手术要素膳的低渣性适用于结肠手术或结肠镜检查或放射照相。低渣可使术前肠道干净，肠道菌丛改变与数量减少，从而降低术后感染与吻合处裂开。Reiffer-scheid等（1979）比较三种肠道准备方案的差别，发现吻合处裂开与伤口感染的发生率以及机械清洗加要素膳为佳，增加抗生素的应用并无改善（表39-19）。

表39-19不同肠道准备对结肠术后感染的影响（数值为发生率%）

　　要素膳亦可用于肛门直肠手术，其理由在可降低粪便的体积、减少污染与避免粪便引起的紧压感。否则，都能对直肠伤口产生不利的影响。

　　（2）胃肠道疾病要素膳用于多数原发性胃肠道疾病的优点除提供营养支持外，还可得到治疗之效。其原因在要素膳含全部必需的营养素、不需消化或稍经消化（低聚糖与低聚肽）即可于小肠近端吸收、使远端小肠得到休息、改变肠道菌丛以及无渣与乳糖等。这些疾病有以下几种：

　　①短肠综合征：小肠广泛切除后，应及时给予TPN以求获得及维持合成代谢。由TPN过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度，采用逐渐增量的方式给予要素膳，直至可满足营养素的需要量时，才逐渐停止TPN或周围静脉营养。由要素膳过渡到经口营养亦须逐渐减少要素膳与逐渐增加普通食物。脂肪的用量不宜超过30g·d-1以避免脂肪痢。热量主要由糖类与蛋白质提供，每日热量摄入应较计算量稍高以补偿因吸收不良而造成的丢失。脂肪以采用MCT为宜，因其无需胆盐以形成乳化的微粒，可在近端小肠吸收（图39-5）。

图39-5 LCT与MCT的消化与吸收

　　LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸（fatty acid,FA）、甘油单酯（monoglyceride,MG）及甘油（glycerine,G）而形成微粒，在小肠粘膜酯化为脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,CM）的形式进入淋巴管。MCT大部进入粘膜，经微粒体脂酶水解为FA，由门静脉吸收。

　　小肠切除40%，如十二指肠、回肠远端的一半及回盲瓣得到保留，通常还可耐受。切除50%或以上，则有严重的吸收不良。切除70%或更多，则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等（1973）应用要素膳于8例短肠综合征的病人，结果得到正氮平衡与体重增加。婴儿因先天性异常而进行小肠广泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975）曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述，有一小肠切除75%的病例，通过要素膳还可得到较好的健康状况。复方营养要素曾用于一例短肠综合征合并肠瘘的病人（男，19岁），每日鼻胃管饲500g（8400kJ），二月后瘘口明显缩小，体重增加及正氮平衡。

　　②胃肠道瘘：慢性胃肠道瘘的死亡率较高（40～70%），其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、腹膜内脓毒病及严重营养不良所致。要素膳的低渣性，营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小，应用后对这类疾病十分有利，能显著降低死亡率，同时氮、钾与镁的平衡得到改善，体重可以维持，半数以上的瘘孔得到自动闭合（表39-20）。

表39-20 要素膳对胃肠道瘘的疗效统计

　　要素膳对治疗低位小肠瘘以及由远端（空肠）喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘，才可由胃内喂饲要素膳。总之，必要时要素膳与肠外营养结合应用，瘘孔加以适当的护理，可显著降低胃肠道瘘的发病率与死亡率。最近，Randall（1984）主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘，而以要素膳用于远端空肠、回肠与结肠瘘。

　　③炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与Crohn氏病于病情十分严重时，应采用TPN。待小肠功能适当恢复后，或病情减轻而可耐受要素膳时，通过审慎的连续滴注，亦可得到充分的蛋白质与热量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休息，减少腹泻，使症状减轻。Logan等（1981）报告7例有低白蛋白血症的广泛回肠Crohn氏病患者，于接受要素膳28～56日后，白蛋白由20.7g·L-1至30g·L-1。

　　④胰脏疾病：慢性胰脏功能不足的病人，消化酶缺乏是产生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于这类病人。不过，要素膳含糖类很高，如胰岛素分泌不足，则根据尿糖的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于急性胰腺炎与胰瘘的病人，为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激胰液的分泌，最好采用空肠喂养，以得到充分的营养素，促进瘘的自动闭合。此外，要素膳亦可用于儿童胰脏囊性纤维化。如Allan等（1973）报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yassa等（1978）报告28例有13例生长改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未获疗效。

　　⑤其他：憩室炎当炎症消失后，采用要素膳可得到营养支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏症，由于不能消化乳糖，肠内细菌降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻，导致营养素损失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中排泄大量胆盐而引起的，大都为水泻，持续很久。在正常情况下，胆酸在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病，使胆酸的肠肝循环破坏，刺激结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日摄入8～12g消胆胺（Cholestyramine），可以改善腹泻，但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄，减轻腹泻及改善症状。要素膳对迷走神经切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳，必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收（见图39-5）。此外，Sherman等（1975）应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿（年龄1日～9个月），通过连续鼻胃管饲二周，结果24例（89%）腹泻完全得到控制，体重增加为28g·d-1及氮平衡为正。

　　（3）胃肠道外疾病

　　①肿瘤化疗/放疗的辅助：肿瘤本身与宿主急夺营养素而成为一个“氮阱”（nitrogen trap）使病人产生营养问题。这些问题更因化疗及（或）放疗而可加重。因而造成“癌恶病质”。

　　所有肿瘤的化学治疗剂都能产生多种不良反应（包括厌食、粘膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等），导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下：

　　中枢神经系统——厌食、恶心与间或呕吐。

　　头及颈部——粘膜炎、咽下困难、口腔干燥或溃疡。

　　胸部——食道炎（溃疡、狭窄）或咽下困难。

　　腹部——厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。

　　因此，肿瘤病人于接受化疗/放疗时，如不配合积极的营养支持，势必因严重的毒性反应而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力，因而使治疗得到成功。如Bounous等（1971）证实癌症病人接受5-FU而引起的吸收不良，可因要素膳（Flexical）得到改善。表现有体重维持不变，直肠上皮厚度亦较正常膳的为高（表39-21）。不过，近年Plumb等（1983）通过小肠水分的吸收、胞浆肽酶的活力及粘膜DNA的含量等测定，证实要素膳并不能保护5-FU对大鼠的毒性，亦不能减轻体重的降低。