（5）凝血机理的变化正常时，血液凝固有赖于凝血系统和溶纤维系统之间的平衡。严重烧伤后，一般凝血过程有不同程度的增加，血液较平时容易凝固。在此基础上，加以微循环灌流量不足以致组织缺氧，血小板即有可能在微循环中凝固。与此同时，纤维蛋白溶解系统得到活化，以求得到新的平衡，但二者很难一致，故临床上发生血液凝固机制的改变。

　　Currei等的研究，发现血小板的数目、纤维蛋白、凝血第Ⅴ因子和第Ⅷ因子在无并发症的烧伤前10～30日内，均有显著增加。这可能与血浆纤维蛋白原含量增加有关。

　　播散性血管内血凝固可导致微血管堵塞，局部血液灌流量与pH值降低，因而破坏细胞膜而使细胞坏死。这不难可加重休克的过程，也可加重感染的后果。甚至可导致多发性内脏坏死。同时由于大量的凝血因子的消耗，以致引起广泛的出血倾向。

　　33.3.3 对胃肠功能的影响

　　严重烧伤后，可引起胃肠道粘膜水肿、充血、糜烂、出血、溃疡等变化。这些变化与烧伤的严重程度密切相关。烧伤早期，胃肠蠕动较差，胃液及胃酸分泌减少，胃蛋白酶、胰蛋白酶分泌量下降，都可引起消化功能的减低。病人表现食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。严重时甚至出现肠麻痹或急性胃扩张。以后，病人往往因感染、手术、麻醉以及使用多种抗菌药物而延长胃肠道的的功能紊乱。甚至并发胃及十二指肠粘膜糜烂、出血。严重的出血性糜烂可引起大量失血，甚至造成病人休克死亡。

　　北京积水潭医院曾对30例Ⅲ°烧伤面积50～95%成人病例作了消化机能障碍的观察和分析，结果见表33-5。

表33-5 30例消化机能障碍分析

　　从8例死亡病例的病理解剖发现5例有胃肠水肿、充血、肠粘膜脱落与淋巴细胞浸润5例潜血症人已往都无胃病史；1例死亡病人的病理解剖，见到胃粘膜有散在性的出血性糜烂，形成溃疡，并有乙状结肠出血。

　　严重烧伤病人并发弥温性的胃及十二指肠溃疡，一般比较表浅，呈多发性，常发生在胃小弯、胃底和十二指肠后壁。

　　关于烧伤后急性胃及十二指肠溃疡的发病机理尚不清楚，可能与多种因素有关。目前，多数人认为系由应激状态所引起的。但也有人持否定态度，以为此类溃疡，尚不完全与应激性溃疡相同。

　　33.3.4 对肝功能的影响

　　烧伤后机体常因循环障碍、缺氧和中毒而引起肝脏发生病理改变。

　　在死于烧伤的病理解剖中，可见到肝脏肿胀、充血、肝糖原减少及脂肪性变。组织切片上显示窦状隙和中心小叶静脉被血液所扩张，肝细胞索结构破坏。由于水肿Disse间隙，变得明显，细胞浆和核变性，并出现空泡。肝的中心小叶内大部分肝细胞明显坏死。在后期，有核再生的象迹，有多核的表现。一些肝细胞的有丝分裂活跃和有双核现象。根据北京积水潭医院对39例Ⅲ°烧伤面积达5～95%的死亡病例（年龄1（1/2）～78岁）的肝脏病理分析结果（表33-6），其中19例死于败血症，其余死于其它严重并发症。合并败血症时肝窦内有少数中性白细胞，汇管区有少数中性和淋巴细胞浸润，肝细胞随全身严重情况而有不同程度的变化。

　　临床上也可看到肝脏功能的变化，如血清胆红素水平升高，马尿酸合成减少，血清转氨酶轻度或中度上升，凝血酶元时间延长，血浆蛋白（尤其是白蛋白）下降，蛋白代谢发生障碍，有的病人早期或晚期出现黄疸。

表33-6 39例死亡的烧伤病人肝脏病理变化

　　北京积水潭医院对130例大面积烧伤病人进行了肝功能分析（其中烧伤总面积80%以上的55例，90%以上的31例，Ⅲ度超过90%的9例），其中有99例（占76%）谷丙转氨酶（GPT）活力有不同程度上升。99例中GPT500以上的有18人（占18%）。所有病人未见麝香草脑浊度试验（TTT）升高，麝香草脑絮凝试验（TFT）及澳抗均为阴性，全部病人都有低蛋白血症，并有不同程度的消化道症状。其中肝功能明显异常的病人，恢复缓慢，病程延长。

　　该院又对99例中并发急性肝损伤的20例特重烧伤病人的血清GPT进行观察和分析，结果这些病人在伤后数月，GPT均有不同程度的上升，说明烧伤后整个临床过程（休克期、感染期、康复期）都有可能发生肝脏损害。

　　分析原因：烧伤早期可能由于休克、血容量不足、肝脏缺血、缺氧而引起肝损害。感染期可能与细菌感染、负氮平衡、手术麻醉有关。康复期则可能由于长期使用多种药物与输血等的影响。另外，大面积严重电烧伤肌肉大部分坏死。可能引起黄疸，也可能引起肾功能不全。

　　一些学者认为：肝脏的病理变化可能会涉及各种代谢改变，并与病人持续的体重丢失相关。Sevitt认为烧伤后容易受到多种因素的影响：如休克期进食少，血容量严重减少而影响肝脏的血液，毒素吸收引起中毒，细菌感染，肌肉的分解代谢的损失，各种药物和麻醉剂的作用，手术的干扰，输血的急性危险和迟发危险，都可使肝脏遭受损害。烧伤后，并发肝损害的病人应选择氨基酸适当的高蛋白膳，并适当限制脂肪（注意供给磷脂）。糖类热量应占总热量的65～70%，热量应充足。并保证充足的维生素C、B₁、B₂及E。这几种维生素的量均应比正常大6～10倍。肝脏受损的病程阶段，应多给清热、利尿、消炎、解毒的食物，如：西瓜水、鸭梨汁、绿豆汤、百合汤及各种新鲜果汁。

　　33.3.5 对肾功能的影响

　　烧伤后，由于休克、水和电解质平衡失调、心力衰竭等等原因，造成有效循环血容量降低，肾血流量减少、肾小球的滤过量也随着减少，以致发生少尿或无尿，尿比重高，尿钠含量低，血尿素氮升高，但经补液及血容量恢复后，则逐渐恢复正常。

　　严重烧伤引起的肾脏实质损害，可发生在肾小管，也可发生在肾小球，并可引起急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭可在严重烧伤后的任何一个时期发生，许多病人发生在休克期。早期型的肾性肾功能衰竭与烧伤、血液或血浆丢失引起的急性血循环力学改变有关。而晚期型则与发生某种并发症而引起的循环功能改变有关（如败血症、肾脏感染等）。

　　烧伤并发急性肾功能衰竭，可进行腹膜透析。腹膜透析开始愈早，肾脏功能恢复愈快。如条件允许，最好及早选用血液透析。

　　并发急性肾功能衰竭后，应给予高糖、高维生素、无盐的膳食。热能应在8400kJ·d^-1（2000kcal·d^-1以上，蛋白质应限制在30g·d^-1以下，给予优质蛋白质。血尿素氮在35.7mmol·L^-1以下，同时进行透析治疗的病人，可不限制蛋白质的摄入量。因透析能有效地清除氮代谢的废物。少尿期不给钠盐与钾盐，多尿者应按每天尿中电解质含量，补偿每天的丢失量，并补充足量的维生素A、D、K及C。少尿期能够进食的病人，必须避免进食含钾较高的食物，如：鲜蘑菇、冬菇、马铃薯、牛肉汤等，并控制水分摄入。每天水分的补给，应按显性失水量（尿、粪、呕吐物及引流液）加不显性失水量（皮肤、呼吸及烧伤创面的水分蒸发量）减去代谢水量来计算。