第二节　各论

　　脊椎结核

　　脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶₁较多，负重损伤为一诱因。

　　一、病理

　　脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

　　（一）中心型或幼年型　小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

　　（二）边缘型　又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。

　　（三）前侧型或骨膜下型　也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。

　　（四）附件结核　如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。

　　椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧，从股骨后达大粗隆，沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部；或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。

　　二、临床表现及诊断

　　除具有一般症状外，尚有以下特点：

　　（一）早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。

　　（二）肌肉痉挛及运动障碍　肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部（图3-209）腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性）（图3-210），防腰背活动疼痛。

　　（三）晚期常有背部畸形（图3-211）和寒性脓肿（图3-212）脓肿穿破后发生合并感染和窦道。

　　（四）截瘫　未经适当治疗的病人，晚期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫，为危害病人的严重合并症。

　　（五）X线检查可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。

　　检查时应注意有无其它病灶，如肺结核、生殖泌尿系结核等。

　　三、治疗

　　脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核，必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用，积极增强病人机体的抵抗力，使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法、药物疗法，必要时手术清除病灶、融合脊椎，早日恢复病人的健康。

　　（一）非手术疗法

　　1.卧床使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，卧前后石膏床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床，否则，病变的椎体在承重（坐、立或行走）情况下，将加速破坏、塌陷，形成严重畸形，甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童，尤其造成严重驼背畸形，并可发生截瘫（在儿童成长后，因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫）。在儿童尤需坚持卧床，常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。

　　2.加强营养，增强机体抗病能力。

　　3.抗痨药物的应用　链霉素、异烟肼和对氨柳酸钠综合应用，效果较好，可减少细菌对药物的耐药性。对活动期病人和手术前后，应给予链霉素（0.5克肌注，2/日，共约30～40克）及异烟肼（100毫克3/日），其它时间，根据情况，可间隙使用链霉素、异烟肼及对氨柳酸钠（3～4克，3/日），约3～6个月。

　　4.病变愈后逐步增加活动，要防止脊柱过多承重，以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。

　　（二）手术疗法

　　在适当情况下应采用手术疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，多采用病灶清除（图3-213）和脊椎融合术（图3-214）；如病灶局限，骨质破坏少，亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重，一般以非手术疗法为主，但必须坚持卧床，防止承重走路，必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。

1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶

图3-213 胸椎结核，肋骨横突切除及病灶清除术

图3-214 脊椎后路植骨融合术

　　（三）合并症的治疗

　　1.寒性脓肿的治疗　如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注入链霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

　　2.截瘫的治疗　脊椎结椎合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如1～2月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间（或在颈动脉鞘之前）进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术（图3-215），待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。

图3-215胸椎结核合并截瘫，前外侧病灶清除及减压术。

插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板

　　骶髂关节结核

　　骶髂关节结核不多见，在儿童很少发生，多发于15岁以上青壮年，女性较多。

　　一、病理

　　开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臀部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。

　　二、临床表现与诊断

　　发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜；走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。

　　检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。

　　X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位（关节的矢状面），可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。

　　鉴别诊断：注意与骶髂劳损，椎间盘突出症，腰椎结核和髋关节炎症等鉴别。

　　三、治疗

　　由于无需考虑骶髂关节的活动度，为了缩短疗程，常采用病灶清除术及关节融合术，在病的早期无死骨或脓肿形成，可只做关节融合术（从关节后部），术前宜预制前后石膏床。

　　如病灶局限于骶骨或盆腔内脓肿，应采用前显露法（图3-216），将腹膜连同输尿管牵向对侧，可见髂总动、静脉及脓肿。脓肿位于血管外侧及髂肌内侧，切开脓肿壁，清除脓汁、肉芽组织、乾酪样物质及死骨等，可见脓肿与骶髂关节相通的病变处，适当扩大显露，进一步清除病灶，刮除脓肿壁肉芽组织，冲洗后，伤口内放入青、链霉素，缝合伤口。注意勿损伤腰丛神经。

（1）切口　　 （2）显露脓肿及病灶

图3-216 骶髂关节结核病灶清除术，前显露法

　　如病灶局限于髂骨，脓肿在后部，应采用后显露法（图3-217）显露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后缘向外下分离臀大肌，至坐骨大切迹稍上，对正骶髂关节病变部位，凿下大小适当长方形的髂骨一块，以显露骶髂关节及病灶，彻底清除脓汁、肉芽组织、乾酪物质及死骨等，冲洗伤口置入青、链霉素。如无窦道，应利用取下骨块或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂关节。