（1）切口 （2）凿开一带蒂骨瓣向内侧翻开，显露骶髂关节

图3-217 骶髂关节结核病灶清除术，后显露法

　　如前后均有脓肿，可分次手术，先处理前部，约1～2月后处理后部，并作关节融合。

　　髋关节结核

　　髋关节结核约占骨关节结核的20～30%，多发生于儿童。

　　一、病理

　　初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核（图3-218）。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。

图3-218髋关节结核，股骨头及髋臼破坏

　　二、临床表现及诊断

　　 （一）疼痛　早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。

　　 （二）肌痉挛　由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。

　　 （三）畸形　由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（Thomas）阳性（图3-219，图3-220），并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。

1.伸腿时明显

　2.屈健腿使腰贴平时明显（托马氏征阳性）

图3-219 髋关节屈曲挛缩

1.任骨盆倾斜时不明显

2.将其放正稳定时明显

图3-220 髋关节骨内收挛缩

　　 （四）压痛　髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。

　　（五）窦道形成　晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。

　　（六）X线检查　局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏（图3-218），有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。

　　诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。

　　　三、治疗

　　（一）对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。

　　（二）在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。

　　（三）牵引　可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。

　　（四）手术治疗

　　 1.在全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节于功能位（图3-221），有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。

图3-221 髋关节结核病灶清除与关节融合术

　　2.在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗，在不承重情况下早期活动，可保全关节部分或大部活动功能。

　　3.在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。

　　以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。

　　膝关节结核

　　发病率也较高，仅次于脊椎和髋关节结核，约占骨关节结核10%。

　　一、病理

　　初起时大多为滑膜型，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核（图3-222）。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的部分显示豆渣或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。

　　二、临床表现及诊断

　　起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏（图3-223），活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩（图3-224）和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。

图3-224左膝关节结核，关节肿胀及屈曲挛缩

　　诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。

　　三、治疗

　　（一）支持疗法和抗结核药物治疗　改善全身健康情况。

　　（二）早期卧床及牵引　可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。

　　（三）滑膜型结核早期　关节内注射链霉素，每次1克，每周1～2次，约12周，如无效，应早期手术。

　　（四）手术疗法

　　1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。

　　2.滑膜型结核，如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节伸直。以后逐渐活动关节，但休息时要保持伸直，抗结核药物持续半年，在儿童多能保全关节的一定活动度。

　　3.全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位（图3-225）。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。

图3-225 膝关节融合术

　　踝关节结核

　　一、病理

　　骨型较多见，可扩散至滑膜，也可先发生在滑膜，再扩散为全关节结核。局部软组织较少，常穿破合并感染，形成窦道。

　　二、临床表现及诊断

　　除全身症状外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活动受限，小腿肌肉萎缩，局部有肿胀和压痛。晚期多有马蹄足（跖屈）畸形及窦道形成。

　　X线可见邻近骨质萎缩和破坏，关节间隙狭窄，边缘不整齐。必要时可作活体组织检查，以确定诊断。

　　三、治疗

　　早期轻度病变可用短腿石膏固定和抗结核药物治疗。滑膜型结核，可做滑膜切除术。骨型结核宜及早去除病灶，局部植骨，全关节结核应在彻底清除病灶后，融合踝关节于功能位。

　　足部结核

　　一、病理

　　距骨、跟骨结核较多，跖骨和趾骨结核较少，舟骨、骰骨和楔状骨则少见。跟骨或距骨结核向踝关节穿破可形成踝关节结核。跗骨结核易扩散形成多处结核，常因穿破而合并感染形成窦道，长期不愈。

　　二、临床表现及诊断

　　主要为局部肿胀、疼痛和跛行。负重和足内外翻活动可引起疼痛，局部有压痛。如有继发感染，全身和局部症状加重。足部常有跖屈外翻或内翻畸形，X线显示足部骨质脱钙，骨质破坏，死骨及空洞形成等。

　　三、治疗

　　多需手术治疗，即病灶清除，融合关节。如病灶在骨质内，应在清除后植骨。如有合并感染，应按慢性骨髓炎处理方法清除病灶，伤口愈合后，必要时二期融合关节。在个别跖骨或趾骨结核，可作局部切除病骨。如有多数跗骨结核广泛化脓感染，尤其是跟骨大部破坏，合并严重畸形，长期影响全身健康，而足的功能不能恢复时，可考虑小腿截肢。

　　肩关节结核

　　一、病理

　　多发生于肱骨头，也可发生在关节盂或滑膜；可形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。