二、症状 (一)疼痛 为此病最突出的症状。发作多无明显诱因,且常发作于安静时,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但疼痛程度较重,持续时间久,有长达数小时甚至数天,用硝酸甘油无效。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人可无疼痛,起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部,且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。多见于年老患者。部位病人疼痛可放射至下颌、咽部、颈项及背部上方。 (二)休克 20%病人可伴有休克,多在起病后数小时至1周内发生。病人面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷,脉搏细弱,血压下降<10.7Kpa(80mmHg),甚至昏厥。若病人只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。休克发生的主要原因有:由于心肌遭受严重损害,左心室排出量急剧降低(心源性休克);其次,剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张;此外,有因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足的因素存在。 (三)心律失常 约75-95%的病人伴有心律失常,多见于起病1-2周内,而以24小时内为最多见,心律失常中以室性心律失常最多,如室性早搏,部位病人可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。房室传导阻滞、束支传导阻滞也不少见,室上性心律失常较少发生。前壁心肌梗塞易发生束支传导阻滞,下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞,室上性心律失常多见于心房梗塞。 (四)心力衰竭 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调,故在起病最初几天易发生急性左心衰竭,出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿,可有紫绀及咯大量粉红色泡沫样痰,后期可有右心衰竭,右心室心肌梗塞者在开始即可出现右心衰竭。 (五)全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起,一般在梗塞后1-2天内出现,体温一般在38℃左右,很少超过39℃,持续约一周左右。 二、体征 心脏浊音界可轻度至中度增大,心率多增快,少数也可减慢,第一心音减弱,第二心音逆分裂,第四心音及舒张期奔马律等。若心尖区出现收缩期杂音,则多为乳头肌功能不全所致。少数病例因心肌梗塞累及心外膜而发生心包摩擦音,多见于发病后1-2天, 可持续存在数日,心力衰竭者两肺可闻及湿罗音,血压常有降低,起病前有高血压者,血压可降至正常。 实验室及其他检查 一、心电图 (一)特征性改变 1.在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2.在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。 3.在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 (二)动态性改变 1.超急性期 发病数小时内,可出现异常高大两肢不对称的T波。 2.急性期 数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单向曲线,1-2日内出现病理性Q波,同时R波减低,病理性Q波或QS波常持久不退。 3.亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右,逐渐回到基线水平,T波变为平坦或倒置。 4.恢复期 数周至数月后,T波呈V形对称性倒置,此可永久存在,也可在数月至数年后恢复。 (三)判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位(表3-8-2)。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁,Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支血管受累。 二、超声心动图 二维和M型超声心动图可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常,检测左心室功能,并协助室壁瘤的诊断。 三、放射性核素检查 (一)静脉注射99m锝-焦磷酸盐、血液中的99m锝-焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合,坏死区心肌显象,正常心肌不显象。 图3-8-1 急性前壁心肌梗塞 图3-8-2 急性下壁心肌梗塞 图3-8-3 急性前壁心肌梗塞恢复期 表3-8-2 心肌梗塞的心电图定位诊断
(二)静脉注射201铊、131铯、43钾,此类放射性核素,因坏死心肌血供断绝不能进入细胞,坏死区不显象,正常心肌显象。 (责任编辑:泉水) |