1．起病后立即肌肉注射利多卡因（5％溶液）200－250mg，每8小时一次，持续3日预防室性心律失常。

　　2．室性早搏或室性心动过速　应立即用利多卡因50－100mg静脉滴注，每5－15分钟重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以每分钟1－3mg的速度静脉滴注维持（利多卡因100mg加入5％葡萄糖液100ml，每分钟静注1－3ml）情况稳定后可改用口服慢性心律，或胺碘酮。疗效不佳者可改用普鲁卡因酰胺静脉滴注。室性心动过速可采用同步直流电复律，发生室颤时，应立即进行同步直流电除颤。

　　3．室上性快速心律失常　近期内未用过洋地黄者可用西地兰0.2～0.4mg加5％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，或用异搏定、心律平治疗，无效时用同步直流电转复。或用人工心脏起搏器作快速抑制。

　　4．缓慢性心律失常严重窦性心动过缓或房室传导阻滞，心室率低于每分钟50次可用阿托品0.3～0.6mg或654－210mg，每日3次口服，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞有阿一斯综合征患者，应作右心室心内膜临时起搏治疗。

　　（四）治疗心力衰竭　严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。出现急性肺水肿者其治疗方法见心功能不全节，可选用血管扩张剂硝普钠或酚妥拉明减轻心脏后负荷，对伴有高血压者尤为适用。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸（开搏通）与消心痛合用可有效控制心衰症状和改善预后，洋地黄类药物对有明显心力衰竭者虽可应用，但因急性心肌梗塞时，由于常有血氧过低、酸中毒、局部心肌缺血易发生室性心律失常，尤其发病早期心肌充血，水肿、顺应性减低，使用洋地黄疗效不满意，因此在发病的1－2日内，应尽量延缓使用洋地黄，右心室梗塞病人应慎用利尿剂。

　　三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围　减少心肌需氧，增加心肌供氧，尽早使堵塞血管再通，促进缺血再灌注。

　　（一）溶血栓治疗　应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。链激酶在应用前先作试验（1000Iu），如无过敏反应则可用链激酶50－150万u加入5％葡萄糖液100ml中静脉点滴，1小时内滴完。冠状动脉内给药可用链激酶1次注射10，000－30，000单位，随后用2000－4000Iu/min持续点滴60分钟，为防止链激酶的发热等过敏反应，用药前半小时可先给予异丙嗪25mg肌注或同时给予地塞米松2、5-5mg静脉点滴。尿激酶可用50-100万单位加入葡萄糖生理盐水中静脉滴入，30－60分钟滴完。冠状动脉内给药，首剂4万单位，继之0.6-2.4万单位／分速度输入，每15分钟对梗塞相关血管造影一次，血管再通时剂量减半，再继续30－60分钟，总剂量达50万单位左右。其他如组织型纤溶酶原激活剂（rtpa），等亦应用于临床溶栓治疗。本疗法限用于急性心肌梗塞发病6小时以内，心电图两个导联以上有持续性ST段抬高＞2mm，不伴有异常Q波。有出血倾向，重症高血压，严重肝肾功能障碍者不宜应用。

　　（二）抗凝疗法　广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。如有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。用肝素50mg静脉滴注每6小时一次，共2日，控制凝血时间（试管法）在20－30分钟内，与此同时口服双香豆素首剂200mg，第2日100mg，以后每日25－75mg维持。也可用华法令首剂15－20mg，第2日5－10mg 　，以后每日2.5-5mg维持。使凝血酶原时间为正常的两倍（25－30秒）左右，疗程至少4周。治疗期中如发生出血应立即中止抗凝治疗，由肝素引起者用等量鱼精蛋白静脉滴注，双香豆素类引起者用维生素K1静脉注射，每次20mg 。

　　（三）β受体阻滞剂　急性心肌梗塞早期，尤其前壁心肌梗塞伴有交感神经功能亢进（心动过速、高血压），而无心力衰竭，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可减少再灌注损伤。

　　（四）钙拮抗剂　异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。

　　（五）葡萄糖－胰岛素－钾（极化液）　氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，7－14日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。

　　（六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA)　该法治疗急性心肌梗塞，旨在应用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。成功的病例，堵塞的冠状动脉出现再通，胸痛消失，心电图迅速改善。急性心肌梗塞患者若无溶栓的禁忌，应首选溶栓治疗，在溶栓失败或溶栓后残余高度狭窄有PTCA适应证的患者，则可择期进行PTCA。对有溶栓禁忌或左室功能严重失调，出现低血压、休克，可在主动脉内气囊反搏支持下争取主动脉－冠状动脉旁路手术。

　　（七）激素　急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。因皮质激素有稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，减少心肌梗塞范围。氢化考地松、地塞米松、甲基强地松龙必要时可选用。但皮质激素有抑制炎症细胞吞噬，干扰疤痕组织形成，因此在急性心肌梗塞愈合期不宜给予激素。

　　（八）其他治疗　如维生素C3－4g，辅酶A50－100单位，细胞色素C30mg，维生素B650－100mg可加入5－10％葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日一次，两周为一疗程。

　　四、并发症的处理　严重的乳头肌功能失调可考虑手术治疗。心室膨胀瘤如影响心功能或引起心律失常，应行手术切除心室膨胀瘤并作主动脉－冠状动脉旁路手术，心脏破裂应紧急进行外科手术，心肌梗塞后综合征可用皮质激素、阿斯匹林或消炎痛等。

　　五、恢复期处理　可长期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得（Ticlid）有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日1－2次，口服。病情稳定并无症状，3－4月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。

　　预后

　　预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2－3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为30％左右，目前已降至10－15％。

（张宁仔）