沈晓明：中国医学离世界一流有多远(2)

        (4)医学教育缺乏与人文社会科学的有机结合。自文艺复兴以后，科学主义占据主导，基础医学与临床医学成为占绝对优势的医学教育课程，生物医学模式得以建立并占统治地位，推动了医学发展，但是，医学也从此走上依赖实验技术、忽视人文精神的道路。随着社会发展，生物医学模式的弊端明显暴露出来，工作节奏加快、竞争加剧、环境污染、资源危机、生态破坏等社会因素越来越严重地威胁人类生存和健康，疾病谱、死因谱发生改变。这一转变驱使人们把视角由单纯考虑引起疾病的生物因素转向综合的生物、心理、社会、环境等因素，医学朝整体化、综合化、多元化方向发展，涉及社会、心理、伦理、哲学、环境、经济、法律等人文社会多学科的知识和方法。医学只有更好地与人文社会科学携手，才能更好地发挥作用并寻求自身发展。在这方面，我们做得很不够。

        3、继续教育体系尤其是住院医生培养制度不够完善

        1956年，哈佛大学医学院院长B  urwell教授曾说，医学生在校期间所接受的知识，有一半在10年内被证明是错误的或不全面的。但问题是，没有一位教师当时会知道，到底哪一半以后会被证明是错误的或不适用的。这说明，随着时间流逝，我们现有的临床知识和技能在逐步过时。医学继续教育的重要性不言而喻。

        医学继续教育的最重要部分是住院医生培养。根据我在中国和美国的工作经历，中国的医学生刚毕业时，在医学知识和临床技能方面的差距并不大，但在住院医生培养结束后，差距明显加大。

        首先是培训制度。全美国只有少数医院提供住院医生培训，这些医院得有一定规模和病例数量以供教学用，还要有足够师资力量，绝大部分负责教学的临床医生都拥有专科文凭。医院有专人负责培训，教学工作没做好的医院将被取消培训资格。所以每个负责培训的医院和医生都全力以赴做好教学工作。住院医生培训结束后，可在全国各地找工作，只有极少数留在本院。

        但在我国，任何医疗机构都能培养住院医生，医科毕业生分配到什么医院，就在什么医院接受训练，不管这个医院有没有相应条件和资质。培训方式往往是师傅带徒弟式的。卫生部虽然也有住院医生培养的指导意见，但并没有很好执行。住院医生培训结束后，不管水平高低，几乎百分之百留在本院工作。

        其次是住院医生本身。美国的住院医生工作繁重，精神压力很大，工作时间很长(80－100小时/周)。每个住院医生还有阅读任务，并要参加出科考试。住院医生完成培训后要参加全国统一考试获取文凭。考试题目相当一部分涉及一些严重威胁病人的生命、但又少见或罕见的疾病。大家只能从书上学习前人的经验，这种病例如果不能妥善处理，病人就会死在医生手里。医生们不读书根本无法考试及格。在培训中表现不好的住院医生将会受到处分甚至被迫离开。

        中国的医学院临床医学专业的毕业生在找到工作后就成为雇员，同时也是住院医生，工作中受到上级医生的指导。好学的住院医生基本是在自愿情况下读一些教科书，不好学的则满足于日常工作。住院医生不好好学习，医院也无法辞退。这样的制度下，住院医生没有太大压力去提高水平。

        二、医学科学研究

        医学科研方面存在的问题有：

        1、重微观，轻宏观

        对生命科学的认识和医学的进步是基于对人体微观世界和宏观世界的正确认识。19世纪30年代，细胞学说提出，在此基础上发展了细胞生物学；1953年DNA分子双螺旋结构模型提出，对生命现象的认识进入分子阶段。1990年人类基因组计划启动，逐步向医学界展示了奇妙的生命微观世界。但是，似乎有过多的临床医师过分地为奇妙多姿的细胞、分子和基因所吸引，乐此不疲投入大量无效或重复劳动。其实，即使在基因时代，对医学宏观规律的认识仍有独特意义，对临床医学来讲更是如此。前年，当S  ARS爆发后，最终指导预防的是临床流行病学研究得到的传染源、传播途径、潜伏期等流行病学基本性状和早期表现等基本临床特点。可惜，这些重要信息直到S  ARS爆发后的数月才得以公布，而早期投入大量人力物力、一哄而起的疫苗大战和基因测序大赛，到疾病爆发两年多后的今天，多数实验室早已鸣金收兵，无功而返了。

        2、重近期产出，轻远期效益

        现行医师职称晋级制度客观上鼓励了对科学研究急功近利，越来越少的医学科研人员愿意十年磨一剑，相反，不少“乖巧”的科研人员片面追求论文数量，将一个完整研究拆成几部分，写成多篇论文发表。当然，牺牲的是论文的质量。驱使研究人员过分重视近期产出的另一个重要原因是研究生教育体制。我国的硕士生学制过长，硕士论文要求太高，而博士研究生学制过短，又缺乏弹性。

        3、重实验室工作，轻床边研究

        殊不知，现代医学的许多发展和发现是基于床边研究而实现的。在国际顶尖临床医学杂志如新英格兰医学杂志、L  ancet上发表的论文有相当部分并没有高技术的实验室工作，他们的研究资料恰恰来自平常临床观察。现实生活中，病人对医疗服务的要求越来越高，自我保护意识也越来越强，这些都给床边研究带来一定困难，但研究人员惟有认识到“病人是最好的老师，病人是最可靠而真实的研究对象”，才能在主观上重视床边研究，做出真正解决临床实际问题的研究。   (责任编辑：泉水)

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