数十年来，乳腺钼靶筛查的过度诊断风险一直是公共卫生领域激烈争论的焦点。过度诊断是指筛查发现了一些在女性一生中永远不会引发症状或威胁健康的乳腺癌。既往基于随机试验的估计差异悬殊，部分研究甚至提出30%至50%的筛查检出乳腺癌属于过度诊断。这些数字深刻影响了国际社会对人群筛查利弊的权衡。然而，一项最新发表于《JNCI》的荟萃分析指出，这些高估计可能源于对试验数据的不完整解读。

重新审视随机试验：方法学偏差如何扭曲结论

丹麦南丹麦大学及利勒贝尔特医院的Sisse Helle Njor教授领衔的研究团队，汇集并重新分析了全部八项乳腺钼靶筛查随机试验——包括纽约健康保险计划、马尔默、双县、爱丁堡、加拿大国家乳腺筛查研究、斯德哥尔摩、哥德堡和英国年龄试验。他们将试验数据与丹麦的真实世界筛查项目进行对比。丹麦的特殊之处在于，不同地区启动有组织筛查的时间相差长达17年，这为观察筛查引入后乳腺癌诊断率的即时变化及长期演变提供了天然对照。

研究团队发现，随机试验中额外检出的乳腺癌病例模式，与丹麦观察到的模式高度相似，而丹麦的过度诊断率估计低于5%。关键问题在于，筛查改变了癌症的诊断时机。当钼靶筛查引入时，更多癌症被提前发现，导致诊断数量初期上升。其中部分癌症即便没有筛查，最终也会被诊断出来，因此随着时间推移，诊断率应出现下降，因为那些病例被提前了。如果研究在足够时间过去、下降趋势显现之前就结束，研究者可能错误地将初期的上升解读为过度诊断。此外，当对照组女性在试验结束后或常规筛查项目启动后也接受了筛查，估计值同样会被扭曲。

哥本哈根大学公共卫生系荣休教授Elsebeth Lynge解释道：“筛查引入时，乳腺癌诊断数量最初会上升，因为癌症比没有筛查时更早被检出。随着时间推移，这应伴随一个下降，因为其中一些癌症本会在更晚时才被诊断。如果女性在试验结束后继续接受筛查——这很常见——这一模式也会受到影响。如果研究者没有考虑这些因素，初期的增长就可能被误认为过度诊断。”

校正三大因素后，过度诊断率大幅缩水

在重新评估早期试验时，团队聚焦于三个可能影响过度诊断估计的关键因素：其一，对照组女性后来是否接受了筛查，例如试验结束后或常规筛查项目引入后；其二，各组女性接受的筛查轮次数量，额外的筛查轮次创造了更多早期发现癌症的机会；其三，筛查组和对照组女性的随访时长，更长的随访让经筛查早期发现的癌症有更多时间最终出现在对照组中。在充分考虑这些筛查暴露和随访差异后，研究者得出结论：过度诊断可能远比先前估计的更为少见。

伦敦玛丽女王大学高级流行病学家Matejka Rebolj表示：“综合来看，我们认为一些先前的高过度诊断估计——它们影响了筛查指南和沟通——是基于试验数据尚未完全成熟时的证据。当在完整的时间背景下解读时，随机试验数据与低于5%的过度诊断率一致，而非接近50%的估计。”

该分析涵盖了浸润性乳腺癌和原位导管癌（DCIS）。研究还指出，过度诊断的定义有时也包括那些在确诊乳腺癌后不久因其他原因死亡的女性，因为健康状况不佳或预期寿命有限意味着发现并治疗癌症不太可能改善健康或延长生命。

对女性筛查决策的意义

理解筛查的获益与潜在弊端，对于女性决定是否参与乳腺癌筛查项目至关重要。Sisse Helle Njor教授强调：“大多数女性不会罹患乳腺癌，但通过这项研究，我们现在可以确信，早期发现乳腺癌并预防过早死亡的获益，将超过不必要治疗的微小风险。基于此，我们希望这项研究能为更现实地解读证据提供框架，并帮助我们在邀请女性筛查时更好地告知她们。”

该研究由诺和诺德基金会（编号NNF22OC0076184）和英国癌症研究中心（编号C8162/A29083）资助。