实验室检查

　　一、常规检查 　

　　出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正常。凝血时间（试管法）在重型血友病延长（V111：C浓度低于1_～2％时延长，＞4％可正常）。

　　二、初筛试验

　　①凝血酶原消耗试验（PCT），正常＞25秒，＜20秒为异常。②白陶土部分凝血活酶时间（KPTT），是敏感的过筛试验。一般以35_～45秒为正常范围，超过正常对照10秒以上有意义。Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ、凝血酶原和纤维蛋白原减少时也可延长，须加鉴别。③简易凝血活酶生成试验（STGT）正常值为10_～14秒，＞15秒为异常。

　　三、确诊试验　

　　用凝血活酶生成试验（STGT、Biggs TGT)做纠正试验，确定血友病类型。利用下述纠正剂特点，即能对三种血友病做出鉴别。

表5－5－4 　确定血友病类型的常用纠正剂特点

　　四、因子活性测定

　　采用一期法，将已知有关因子缺乏的血浆做为基质血浆，加入兔脑浸出液，白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆，按凝固时间制成有关因子活性曲线。然后对受检标本进行换算，以确定病情程度，根据Ⅷ：C百分率分型，重型＜2％，中型2_～5％，轻型6_～25％，亚临床型＞45％。因子Ⅸ分型不同。

　　诊断及鉴别诊断

　　根据男性患者（因子Ⅷ、Ⅸ缺乏），有家族史，性联隐性遗传（因子Ⅺ缺乏为常染色本不完全隐遗传），有关节、肌肉等出血特点；实验室检查KPTT、STGT异常，纠正试验及相应凝血因子减少等，诊断无困难。

　　血友病须与血管性假血友病（Von Willebrand病）鉴别，后者的特点是常染色体显性遗传，血浆中缺乏因子Ⅷ相关Vw因子（ⅧR:WF）及因子Ⅷ相关抗原（ⅧR：Ag）。Ⅷ:RWF具有ⅧR:RCF，ⅧR:WF／BT和ⅧR:WF／GB活性。本病特点是出血时间延长，阿司匹林耐量试验阳性，血小板对玻璃珠的粘附性降低，对瑞斯托霉不聚集，血浆中因子Ⅷ:C和ⅧR:Ag减低，Ⅷ:C／Ⅷ:Ag比值增高。临床上以皮肤粘膜出血为主。

　　预防

　　一、避免创伤或较重的体力活动　尽量避免注射和手术。

　　二、禁服影响血小板功能的药物

　　如阿司匹林、保太松、消炎痛、潘生丁等。活血化瘀的中草药亦应避免。

　　三、花生衣

　　有抗纤溶作用。可减轻出血，缩短凝血时间，但不能提高凝血因子水平。花生衣4g／日。

　　四、开展传递者的诊断咨询工作 　

　　在妊娠早期进行基因诊断，对血友病胎儿终止妊娠。

　　治疗

　　一、局部止血治疗 　

　　 包括局部压迫、放置冰袋、局部用血浆、止血粉、凝血酶或明胶海绵贴敷等。

　　二、替代疗法

　　（一）输血浆  为轻型血友病的首选有效疗法。新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子。因子Ⅷ:C不稳定，生物半衰期为8_～12小时。因子Ⅸ较稳定，可输5天以内的库存血，一次最大安全量为10_～15ml/kg。输注1.000ml血浆可使因子Ⅷ提高正常的20_～25％，不易达到25％以上，重症出血需提高到正常的25_～40％。因子Ⅸ易弥散至血管外，输血浆15_～20ml/kg，仅可使之升高5_～10％，故对严重出血，必须用因子Ⅸ浓缩剂。因子Ⅺ不易弥散，一次输血浆7_～20ml/kg，可使因子浓度提高30_～50%，且可持续1_～2天，对重症出血可达止血浓度。维持量可酌情5_～10ml/kg/每12小时或每日。术后用到10_～14天或至伤口愈合。

　　需要输入的凝血因子理论值计算法

　　需要输入的血浆量（ml）＝（要求达到的血浆水平％－测得的血浆%）×血浆容积。

　　血浆容积（L）＝体重（kg）×0.07×（1－红细胞压积％）

　　计算出理论值后，尚需根据弥散和生物半寿期以及实际有效率，决定是否需用首剂负荷量以及间隔多少时间补充一次。

　　（二）冷沉淀物　所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5_～10倍。须冷冻干燥存于－20°C下，室温下放1小时活性即丧失50％，故应于1小时之内输完。

　　（三）中纯度因子Ⅷ制剂已被广泛用于临床，因子Ⅷ活性可提高25倍以上。4°C冰箱保存，用时加蒸馏水溶解静脉滴注，用于重度血友病。国外已有高纯度因子Ⅷ。

　　（四）凝血酶原复合物浓缩剂  即因子Ⅸ浓缩剂中含有因子Ⅷ和因子Ⅸ。

　　后二者剂量，轻型出血5_～10U/kg/次，1-2次，中度出血30U／kg／次，重度出血50U／kg，连用4_～5日或伤口愈合。每单位因子相当于男性新鲜血浆1ml。

　　三、去氨基－D－精氨酸血管加压素

　　 （DDAVP）可使血管内皮细胞释放ⅧR:Ag，而Ⅷ:C的升高与ⅧR:Ag上升有关，有后可使Ⅷ:C增加2～3倍，但对严重血友病无效，常用于轻型血友病甲及血管性假血友病。0.3_～0.5ug/kg，以30ml生理盐水稀释后在20分钟内静脉点滴完毕。12小时后重复一次，每疗程2_～5次，亦可局部应用，但剂量须加大。副作用心率过快，颜面潮红，有抗利尿作用。DDAVP可促进纤溶酶活化素的释放，激活纤溶系统，故应同时应用6－氨基已酸1g，每日三次口服，也可先用1g静注，后改为口服。

　　四、肾上腺皮质激素 　

　　改善毛细血管通透性，对控制血尿、加速急性关节积血的吸收及对有Ⅷ因子抗体的患者有一定疗效，可与输血浆及浓缩剂合用。

　　五、抗纤溶药物　

　　 常用6－氨基已酸，有血尿及脑出血者禁用。

　　六、达那唑

　　 （danazol)可使因子Ⅷ浓度上升，600mg/d，连服14天。

（沈素芸）

弥散性血管内凝血

（Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)

　　弥散性血管内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纤维蛋白综合征（defibrination syndrome)。

　　病因

表5－5－5 　DIC的常见病因

　　发病机理

　　一、血液高凝　内、外源凝血系统被激活。

　　（一）血管内皮细胞损伤  感染（尤其是革兰氏阴性杆菌、病毒），缺氧、酸中毒，小血管炎等均可造成小血管内皮细胞广泛损伤，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血；同时血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物，形成白色血栓。细菌内毒素及抗原抗体复合物亦可直接激活因子Ⅻ。

　　（二)组织促凝物及其他物质进入血循环，启动外源性凝血系统，如孕期宫腔内容物、组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性。

　　内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成凝血酶，后者促进血管内凝血加速发展，同时大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成凝血障碍。

　　二、继发性纤维蛋白溶解亢进 　

　　凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶,后者为蛋白水解酶，可溶解纤维蛋白（原），使之降解为X、Y、D、E等碎片，称纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogen degradation product FDP)。这些碎片可抗凝血酶，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步加重出血。

　　促发因素

　　一、单核巨噬细胞系统和肝脏清除功能受抑

　　长期应用肾上腺皮质激素、脾切除、肝功能障碍等，对循环中的纤维蛋白、促凝物质、被激活的凝血因子清除障碍。

　　二、高凝状态  

　　血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中许多凝血因子增加；或抗凝血因子减少，如抗凝血酶Ⅲ减少。

　　三、纤维蛋白溶解活性降低 　

　　如大量应用抗纤溶药物及长期大量使用肾上腺皮质激素。

　　四、血流淤带　如血液粘稠度增加。

　　临床表现

　　一、出血

　　因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起组织、器官的广泛出血，轻者可仅有少数皮肤出血点，重症者可见广泛的皮肤、粘膜瘀斑或血肿，典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血（血尿、呕血、便血、咯血、关节腔出血、颅内出血），创伤部位渗血不止。