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重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种由神经-肌肉接头处乙酰胆碱受体（AChR）减少或功能障碍导致的自身免疫性疾病。其核心病理机制是机体产生针对突触后膜AChR的自身抗体，阻断神经递质传递，引起骨骼肌易疲劳和无力。本病可发生于任何年龄，女性多见，常伴胸腺异常。近年来，随着免疫学和分子生物学进展，对MG的发病机制、诊断和治疗有了更深入的认识。

病因与发病机制

MG的发病与遗传、免疫和环境因素相关。约85%的患者血清中可检测到抗乙酰胆碱受体抗体（anti-AChR Ab），该抗体与AChR结合后，通过补体介导的膜攻击复合物破坏突触后膜，导致AChR数量减少。此外，约10-15%的患者为抗肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）抗体阳性，另有部分患者为抗LRP4抗体阳性。胸腺在MG发病中起关键作用：约70%的患者有胸腺增生，15%合并胸腺瘤。胸腺中的肌样上皮细胞表达AChR，在遗传易感个体中，病毒感染等因素可能触发自身免疫反应，产生抗AChR抗体。组织相容性抗原（HLA）研究显示，不同种族患者与特定HLA亚型相关，如欧美人群与HLA-DR2、日本人群与HLA-B12、中国人群与HLA-DR4相关。

病理

受累骨骼肌的肌纤维间小血管周围可见淋巴细胞浸润（淋巴溢）。急性或严重病例中，肌纤维出现散在灶性坏死，伴多形核白细胞和巨噬细胞浸润。晚期可见肌纤维萎缩、脂肪变性，少数患者可伴心肌炎样改变。

临床表现

MG的主要特征是骨骼肌波动性无力，活动后加重，休息后减轻，呈“晨轻暮重”规律。眼外肌最常受累，表现为眼睑下垂、复视，常为首发症状。延髓肌受累可致吞咽困难、构音障碍、咀嚼无力。颈肌和四肢近端肌群亦可受累，严重时呼吸肌无力可危及生命。根据受累范围，分为眼肌型、全身型及延髓型。病程迁延，易因感染、劳累、情绪波动、手术等诱因加重。

重症肌无力危象

当病情突然加重或治疗不当，导致呼吸肌无力或麻痹，出现严重呼吸困难时，称为危象。分为三种类型：

1. 肌无力危象：由抗胆碱酯酶药不足引起，表现为呼吸微弱、发绀、吞咽困难，新斯的明试验阳性。
2. 胆碱能危象：由抗胆碱酯酶药过量引起，除呼吸困难外，尚有毒蕈碱样症状（瞳孔缩小、多汗、流涎、腹痛、腹泻）和烟碱样症状（肌束颤动、痉挛）。
3. 反拗性危象：对药物无反应，机制不明。

鉴别方法包括腾喜龙试验、阿托品试验和肌电图检查。

诊断与鉴别诊断

诊断依据典型临床表现和药理学试验。常用检查包括：

• 新斯的明试验：肌注甲基硫酸新斯的明0.5-1mg，同时注射阿托品0.5mg以减轻副作用，30-60分钟内肌力改善为阳性。
• 腾喜龙试验：静脉注射腾喜龙10mg，30秒内肌力改善为阳性，适用于危重患者。
• 电生理检查：重复神经电刺激（RNS）低频刺激波幅递减>10%为阳性；单纤维肌电图（SFEMG）可见颤抖（jitter）增宽。
• 血清抗体检测：抗AChR抗体、抗MuSK抗体等。
• 影像学检查：胸部CT或MRI评估胸腺增生或胸腺瘤。

需与Lambert-Eaton综合征、眼肌型肌营养不良、多发性肌炎、周期性麻痹等鉴别。

治疗

治疗包括对症治疗、免疫抑制和胸腺切除。

• 胆碱酯酶抑制剂：如溴吡斯的明，为一线对症药物。
• 免疫抑制剂：糖皮质激素（如泼尼松）、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯等，用于控制免疫反应。
• 胸腺切除：适用于全身型MG伴胸腺增生或胸腺瘤，尤其对年轻女性患者效果显著。
• 血浆置换和静脉注射免疫球蛋白：用于危象或难治性MG。
• 中医药治疗：中医认为本病属脾肾虚损，治以补中益气、滋阴补肾，常用补中益气汤、六味地黄丸等。

危象处理

危象时需立即维持呼吸功能，必要时气管插管或切开。根据危象类型调整药物：肌无力危象增加胆碱酯酶抑制剂；胆碱能危象停用抗胆碱酯酶药并给予阿托品；反拗性危象暂停所有药物，3天后重新调整。同时注意抗感染治疗，避免使用加重神经-肌肉阻滞的药物（如氨基糖苷类抗生素、奎宁、普鲁卡因胺等）。

预防

避免诱因如感染、劳累、精神创伤。慎用可能加重病情的药物，包括某些抗生素（如氨基糖苷类、氟喹诺酮类）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肌肉松弛剂等。定期随访，监测病情变化。