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第二节 贫血(2)

时间:2006-07-22 21:45来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

  六、消化系统 

  食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状。

  七、生殖系统 

  妇女患者中常有月经失调,如闭经或月经过多。在男女两性中性欲减退均多见。

  八、泌尿系统

  贫血严重者可有轻度蛋白尿及尿浓缩功能减低。

  九、其它

  贫血严重时由于体表循环不良而致皮肤散热能力减退,可有低热。

  诊断

  贫血本身,仅用血红蛋白测定即可确诊,但查明贫血的原因,既十分重要也不容易,切忌将贫血当作病因或视为一独立的疾病。在诊断过程中注意以下几方面:

  一、病史 

  详细询问有无疲乏、肌肉无力、头痛、眩晕、晕厥、心悸、呼吸困难;有无出血史、呕血、黑便、深咖啡色尿;在妇女中有无月经过多,妊娠、生育(或流产)和哺乳情况;有无营养缺乏或偏食情况;工种和生活环境中有无与化学毒物或放射物质接触;起病前有无服用能引起贫血的药物;有无提示有慢性炎症、感染、肾病、肝病、恶性肿瘤、胶原性疾病、内分泌功能紊乱等疾病的症状;家族中有无地中海贫血、先天性球形红细胞增多症等遗传性疾病患者。

  二、体格检查 

  除全面检查外,须注意有无皮肤苍白,结膜苍白,黄疸,淋巴结、肝、脾肿大、骨骼压痛,心脏的异常等。反甲和舌炎出现于严重的缺铁性贫血;舌乳头萎缩和脊髓后索及侧索体征出现于维生素B12缺乏;骨骼畸形,出现于溶血性贫血。

  三、实验室检查

  除红细胞、血红蛋白、红细胞比积外,最基本的血液学检查应包括:

  (一)网积红细胞计数,校正网织红细胞计数=患者的红细胞压积/0.45/L×网织红细胞(%)。

  (二)MCV及MCHC 的测定。

  (三)外周血涂片,观察红细胞有无异形红细胞,如球形红细胞、靶形红细胞、裂殖细胞,有无红细胞大小不均,低色素和多染性红细胞,嗜硷性点彩、卡伯特氏球、豪一周氏小体等。白细胞和血小板数量和形态学方面的改变,有无异常细胞。

  (四)骨髓穿刺作骨髓涂片检查,对诊断不可缺乏,必要时应作骨髓活检。骨髓检查必须包括染色,以确诊或排除缺铁性贫血和铁粒幼细胞性贫血。在形态学分类的基础上,有目的地选择某些特殊检查,例如各种溶血性疾病的试验,以确定诊断。

  四、其它检查

  尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等均不容忽视。

  治疗

  一、病因治疗

  治疗贫血的原则着重采取适当措施以消除病因。很多时候,原发病比贫血本身的危害严重得多(例如胃肠道癌肿),其治疗也比贫血更为重要。在病因诊断未明确时,不应乱投药物使情况复杂,增加诊断上的困难。

  二、药物治疗 

  切忌滥用补血药,必须严格掌握各种药物的适应症。例如维生素B12及叶酸适用于治疗巨幼细胞性贫血;铁剂仅用于缺铁性贫血,不能用于非缺铁性贫血,因会引起铁负荷过重,影响重要器官(如心、肝、胰等)的功能;维生素B6用于铁粒幼细胞性贫血;皮质类固醇用于治疗自身免疫溶血性贫血;睾丸酮用于再生障碍性贫血等。

  三、输血 

  输血主要的优点是能迅速减轻或纠正贫血。急性大量失血时,输血对恢复正常血量和成分极为重要。任何严重贫血对药物或其他措施预计不可能有良好效应或一时不易见效者,为了迅速减轻缺氧症状亦常需要输血,但输血并非绝对完全无害。输血过多有抑制骨髓造血功能的作用。输血有时可引起严重甚至致命的反应。多次输血增加传染病毒性肝炎的机会和获得铁负荷过重的危险。因此必须正确掌握输血的适应症,如需大量输血,为了减轻心血管系统的负荷过和减少输血反应,可输注浓缩红细胞。

  四、脾切除 

  脾脏是破坏血细胞的重要器官,与抗体的产生也有关。少数几种贫血在脾切除后,红细胞的生存时间延长,贫血能迅速得到纠正,疗效且能巩固(例如遗传性球形细胞增多症、脾机能亢进引起的贫血)。有些贫血脾切除后可以减轻,但也可以不明显,故首先应有足够证据表示脾脏破坏更多的红细胞,否则不应轻率地进行手术。

  五、骨髓移植 

  骨髓移植是近年来一种新的医疗技术,目前仍在研究试用阶段,主要用于急性再生障碍性贫血之早期未经输血或极少输过血的病人,如果移植成功,可能获得治愈。

缺铁性贫血(Iron Drficiency Anemia)

  缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽,红细胞生成障碍所致的贫血,特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁,血清铁蛋白浓度降低,血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。表现为小细胞低色素性贫血。

  发病情况

  缺铁性贫血是最多见的一种贫血,广泛地存在于世界各地,据世界卫生组织(WHO)调查报告,全世界约有10―30%的人群有不同程度的缺铁。男性发病率约10%,女性大于20%。亚洲发病率高于欧洲。在生育年龄的妇女(特别是孕妇)和婴幼儿中,这种贫血的发病数很高。在钩虫病流行地区如桑、棕、麻种植地区,缺铁性贫血不但多见、贫血的程度也较重,但近年随着医药卫生条件的改善,农村经济情况的好转,缺铁性贫血在我国的发病情况和严重程度将有明显好转。

  铁的代谢

  铁是制造血红蛋白的原料,正常成人体内含铁量为3-5克,随年龄、性别、体重等而略有差异。其中65%为血红蛋白铁,30%以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统中,随时供应血红蛋白的合成,其余5%为组织铁,存在于肌红蛋白、细胞色素和细胞内多种酶中。在血浆中与转铁蛋白结合的铁仅占0.12%左右,正常情况下这些不同形式的铁保持着相对稳定的数值。

  在正常情况下人体的铁源来自食物。多数食物(除脂肪、油类)中都含有少量铁。含铁量较丰富的食物有海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、动物肝、肉类、血、豆类等。谷类和大多数水果、蔬菜中含铁量较低,乳含铁量极低。

  动物食物中的铁约10-25%能被吸收,而植物中的铁能被吸收者仅约1%。动物食物中肌红蛋白或血红蛋白中的血红素可以完整的分子直接被肠道吸收,但大多数其他形式的的含铁物质,例如植物中的铁、必须先在胃及十二指肠内转变成游离的二价铁后方能被吸收。游离盐酸对铁的吸收并非必要,但酸性的胃液能防止铁离子变成不溶于水的铁复合物。维生素C和许多还原剂能使高铁还原成亚铁,游离的亚铁比高铁易被吸收。十二指肠及小肠上部对铁的吸收率最高。铁离子与肠粘膜细胞内的去铁蛋白结合而被吸收。小肠对铁的吸收速度有调节能力。当体内铁的贮存消失时,红细胞生成加速时以及某些病理状态如血色病、肝硬化等,铁的吸收量增多;反之,当体内铁的贮存过多时(血色病例外),红细胞生成减少时,或有感染、全身营养状态不良以及胃酸缺乏等情况时,铁的吸收减少。但当肠腔内铁的浓度很高,如口服铁盐时,小肠会失去铁的调节能力,结果大量铁可通过弥散进入肠粘膜细胞。因此,误服大剂量无机铁盐可以引起急性铁中毒。

图5-2-1 体内铁代谢的主要途径

  在肠粘膜细胞内的铁与血浆转铁蛋白(一种β1球蛋白)结合后在血浆中被输送至各组织,主要是骨髓内的幼红细胞。能与血浆铁相结合的β1球蛋白总量为总结合力。正常情况下转铁蛋白仅约1/3与铁结合(即1/3饱和),称为血浆铁或血清铁;其余2/3的运铁蛋白尚未与铁结合但有潜在的结合力者,称为未饱和的铁结合力。至于血清铁饱和度是指总铁结合力中血清铁所占百分比(见表5-2-4)。

表5-2-4 各项铁测定的正常值

项目 男性 女性
血清铁(umol/L) 9~29(50~160ug/dl) 7~27(40~150ug/dl)
总铁结合力(umol/L) 45~72(250~400ug/dl)
血清铁饱和度 0.20~0.55(20~55%)

  注 未饱和铁结合力=总铁结合力-血清铁

  血清铁饱和度(血清转铁蛋白饱和度)=(血清铁含量)/(总铁结合力)×100(%)

  在正常情况下,铁的吸收和排泄保持平衡状态。铁的丧失量极微,在正常成年男子每日一般不超过1mg,在有月经妇女中,平均每月约2mg,平时丧失或排泄的途径主要是通过肠粘膜和皮肤脱落的细胞。妇主主要通过月经、妊娠和哺乳而丧失较多的铁。据估计一次正常月经时所丧失的铁平均约为17mg ,一次正常妊娠失铁约700mg,平均每日丧失铁2.5mg ,哺乳期每日经乳汁丢失铁0.5~1mg。在病理情况下,失血是丧失铁的主要原因。当发生血管内溶血时,大量铁也可以含铁血黄素或游离血红蛋白的形式自尿排出体外(见图5-2-1)。

  病因及发病机理

  缺铁性贫血可发生于下列几种情况;

  一、铁的需要量增加而摄入不足 

  在生长快速的婴幼儿、儿童、月经过多、妊娠期或哺乳期的妇女,铁的需要量增多,如果饮食中缺少则易致铁性贫血。无论人乳、年乳或羊乳,铁的含量均很低(0.1mg%)。谷类食物如米、面、乳儿糕等含铁量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能与铁形成复合物,使铁不易被吸收。故八个月以上的婴儿如果仍以乳类或谷类食物为主要营养,常发生缺铁性贫血。青春期的女青年因月经来潮,易出现潜在缺铁。月经过多,多次妊娠和哺乳促使大量妇女出现缺铁性贫血。

  二、铁的吸收不良

  因铁的吸收障碍而发生缺铁性贫血者比较少见。但胃次全切除术后由于食物迅速进入空肠,故食物中的铁没有经十二指肠被吸收,可发生缺铁性贫血。各种不同原因引起的长期严重腹泻和真性胃酸缺乏也可以引起缺铁性贫血。

  三、失血 

  失血,尤其是慢性失血,是缺铁性贫血最多见、最重要的原因。消化道出血如溃疡病、癌、钩虫病、食道静脉曲张出血、痔出血、服用水杨酸盐后发生胃窦炎以及其他可引起慢性出血的疾病,妇女月经过多和溶血性贫血伴含铁血黄素尿或血红蛋白尿等均可引起缺铁性贫血。

  缺铁性贫血的发生是一个较长时间内逐渐形成的。铁耗竭期,贮存铁耗尽,血清铁蛋白减低,此时并无贫血,若缺铁进一步加重。贮存铁耗尽,血清铁蛋白和血清铁下降,总铁结合力增高,转铁蛋白饱和度下降,铁粒幼细胞缺乏,游离红细胞原卟啉增加(也见于慢性病贫血、铅中毒、红细胞生成原卟啉症、铁粒幼细胞性贫血和红细胞生成明显增加的状态如镰状细胞性贫血),轻度小红细胞,称为缺铁红细胞生成期,缺铁再进一步发展,游离红细胞原卟啉更高,呈小细胞低色素性贫血,称为晚期缺铁性贫血。(图5-2-2)。

(责任编辑:泉水)
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