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第二节 贫血(4)

时间:2006-07-22 21:45来源:大众医药网 作者:admin 阅读:

  苯是工业用化学物品中用途最广,也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似与剂量无关,可能是一种特异性反应,不过长期与苯每天接触比一次大剂量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现象。

  二、电离辐射 

  各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了损伤造血干细胞还可损伤造血微环境,影响干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触核辐射剂量有关。

  三、感染 

  再障可以发生于病毒性肝炎之后,甲、乙二型肝炎均可致病。约10-20%年轻患者在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病例往往比较严重。通常认为有关的病毒既能影响肝脏,又能影响骨髓,所谓原发性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。

  四、其它 

  再障可发生于妊娠时,分娩后贫血减轻或缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞对补体敏感,也有少数阵发睡眠性血红蛋白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。

  发病机理

  骨髓产生血细胞取决于有足够数量机能正常的干细胞,干细胞必须能反复自我增殖更新以保持其恒定数量,同时又能向粒、红、巨核细胞各系统分化,从而不断形成大量成熟血细胞。

  干细胞缺乏或机能缺陷是再障的原因。如严重再障患者的骨髓造血干细胞培养显示,定向祖细胞减少,提示多能干细胞减少或机能障碍。许多再生障碍性贫血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能够通过植入正常骨髓干细胞而矫正,因此,干细胞缺乏或缺陷是这种贫血最常见的原因。

  多能干细胞在特定的微环境条件下增殖更新。再生障碍性贫血也可能由于骨髓造血微环境缺陷造成。实验表明骨髓基质或微环境在血细胞增殖和成熟中的重要性。如除非从正常骨髓获得贴壁细胞层,否则在长期培养中干细胞将不生长。骨髓移植成功亦不排除微环境异常,因微环境的干细胞是可移植的,骨髓微环境缺陷导至干细胞机能不足引起全血细胞减少,此型居少数。

  骨髓基质细胞能够产生造血生长因子,如GM-CSF等,它把这些造血生长因子供给祖细胞,但再障时调节造血的因子,如血和尿中的集落刺激因子、促红细胞生成素增加,故再障的发生可能并非由于这些因子的减少。

  再障也可能是细胞或体液免疫对造血细胞抑制的结果。近年来注意力集中于造血细胞的免疫抑制。如用抗淋巴细胞血清治疗再障获得成功,在同卵双胎移植中常常需要免疫抑制治疗,只有50%同卵双胎再障患者骨髓移植获得成功,其余50%只有免疫抑制进行预处理才能成功。已证明抑制性T淋巴细胞可抑制干细胞的生长和分化。再障也可能是由抗干细胞抗体或抗造血前体细胞抗体所致。

  再生障碍性贫血发病机理假说,有人将多能干细胞,造血微环境和免疫反应之间的关系,比喻为“种子”(seed)、“土壤”(soil)和“虫子”(worm)之间的关系,可能还要加“肥料”(Fertilizer),这几种成份中,可能任一成分缺陷都会导致再障的发生。

  临床表现

  主要的临床表现为进行性贫血,出血及感染,其轻重与血细胞减少的程度及发展的速度有关。疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状,皮肤、粘膜瘀点及瘀斑、齿龈出血、鼻衄、女性患者有月经过多、还有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸等感染症状。一般无淋巴结和脾脏肿大,反复感染及长期多次输血亦可使脾脏轻度肿大。

  我国学者将再障分为两型:

  一、急性型 

  多数起病急遽,症状轻重,早期突出的症状是感染和出血。高热、畏寒、出汗、口腔或咽部溃疡、皮肤感染、肺炎均较多见,重者可因败血症而死亡,皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿龈出血、消化道出血、女性月经过多等出血症状较多见。眼底可出现小出血点、出血斑或火焰状出血。颅内出血亦不少见,可致死亡。总之出血部位既多,程度上亦较严重。贫血在病之早期较轻,但进行较速,可有轻度浮肿。肝脾不肿大,这类病例病情险恶、病程短促,一般常用治疗方法的效果不佳。患者大多于起病后几月至一年内死亡。

  二、慢性型 

  大多起病徐缓,主要的表现常常是倦怠无力、劳累后气促、心悸、头晕、面色苍白。如有出血亦较轻微,内脏出血较少见。感染、发热一般较轻微,出现较晚,治疗后较易控制。肝、脾淋巴结均不肿大,但晚期病例偶有脾脏轻度肿大,病程较长,患者可以生存多年,病情逐渐好转甚至接近痊愈。部分患者转变为急性型。

  实验室检查

  一、血象 

  全血细胞减少为最主要的特点,但红细胞、粒细胞和血小板的减少程度不等。且不一定同时出现,贫血属正细胞正色性,网织红细胞百分数大多低于正常,慢性病例有时可以轻度增高,但计算其绝对数则明显减低(正常为25-100×109/l .2.5~1010万/ul)。白细胞计数大多减少,中性粒细胞减少,其颗粒可以减少但其碱性磷酸酶的阳性率和积分均增高。淋巴细胞的百分数增高,但绝对数在重病例也是减少的,单核细胞也减少。血小板计数减少,故有出血时间延长、血块退缩不良,束臂试验阳性。

  二、骨髓象 

  急性病例的骨髓穿刺物中骨髓小粒很少,脂肪滴显然增多,镜下,骨髓增生减低或重度减低,有核细胞显著减少,主要是粒及红系细胞减少,巨核细胞减少或消失。淋巴细胞比例增多,非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜硷细胞增多。

  在慢性病例如抽取到灶性增生部位的骨髓,可呈骨髓增生活跃,红系和粒系细胞减少不一定很明显,甚至可以增多,但巨核细胞仍减少,一般慢性病例应该多部位骨髓穿刺,同时作骨髓活检。

  三、骨髓活检 

  骨髓活检病理切片上造血组织显著减少,代替以脂肪组织,其间有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞分布在疏松的间质中。

  诊断

  本病诊断主要根据临床上有进行性贫血,出血及易感染之表现;全血细胞减少,网织红细胞减少,并能除外引起上述血液或骨髓改变的其他疾病。诊断明确后注意寻找可能的发病因素。

  1987年6月中华血液学会第四届再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血的诊断标准。

  一、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。

  二、一般无脾肿大。

  三、骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞减少,骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多,有条件者应作骨髓活检)。

  四、能除外其它引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性红血蛋白尿,骨髓增生异常综合征中的难治性贫血,急性造血功能停滞,骨髓纤维化,急性白血病,恶性组织细胞病等。

  五、一般抗贫血药物治疗无效。

  急性再生障碍性贫血(Acute Aplastic Anemia AAA)亦称重型再生障碍性贫血—Ⅰ型(Severe Aplastic Anemia-Ⅰ,SAA-Ⅰ)诊断标准。

  一、临床 

  发病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染,内脏出血。

  二、血象 

  除血红蛋白下降速度快外,须具备以下三项之二项,①网织红细胞<1%,绝对值<0.015×1012/L(<1.5万/ul);②白细胞明显减少,中性粒细胞绝对值<0.5×109/L(<500/ul);③血小板<20×109/L(<1-2万/ul)。

  三、骨髓象 

  ①多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多,如增生活跃须有淋巴细胞增多;②骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。

  慢性再生障碍性贫血(Chronic Aplastic Anemia CAA)诊断标准。

  一、临床 

  发病慢,贫血,感染、出血较轻。

  二、血象 

  血红蛋白下降速度较慢,网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值较急性再生障碍性贫血为高。

  三、骨髓象 

  ①三系或两系减少,至少一个部位增生不良,如增生良好,红系中常有晚幼红(炭核)比例增多、巨核细胞减少;②骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增加。

  四、病程中如病情恶化、临床血象及骨髓象与急性再生障碍性贫血相同 

  称重型再生障碍性贫血-Ⅱ型(Severe Aplastic Anemia-ⅡSAA-Ⅱ)。

  鉴别诊断

  本病临床上需和下列有全血细胞减少的疾病鉴别:

  一、急性非白血性白血病 

  起病急,常有贫血、出血及感染,多有肝、脾或淋巴结肿大、胸骨压痛。白细胞计数减低,血片中很少或完全找不到原始或幼稚白细胞,但骨髓中原始(淋、粒或单核)细胞明显增多。

  二、阵发性睡眠性血红蛋白尿 

  本病是由于红细胞膜结构的变异,对补体特别敏感而引起的一种获得性慢性血管内溶血。病史中睡眠时发作之血红蛋白尿(尿呈葡萄酒色)。本病于病程中约有1/4-1/2的患者可并发再障,此时骨髓显示增生减低伴全血细胞减少,临床上称为再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。故两者关系密切,诊断时必需除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。后者化验时除网织红细胞增高外,有关溶血试验如酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、尿中含铁血黄素试验可呈阳性,此外尚有中性粒细胞碱性磷酸酶含量明显降低,而再障却增高。

  三、骨髓增殖异常综合征(MDS) 

  本病是一组病因不明的骨髓造血干细胞造血功能异常的血液病。其特征为外周血中一系或多系血细胞持续减少,一般抗贫血治疗无效;骨髓增生活跃或明显活跃;骨髓中红、粒和巨核系均有形态异常、可见小巨核细胞;多见于老年;预后不良,其终末期多转化为急性非淋巴细胞白血病,或严重贫血,出血或感染致死。

  其中最难区别的是低增生的骨髓增生异常综合征,本病红系有巨幼样变和环形铁粒幼细胞,粒系有Pelger-Huet核改变和Bull/-eye myelocyte,血小板机能异常,血小板数与出血不相称,细胞遗传学检查有助于诊断。

  四、恶性组织细胞病 

  本病有全血细胞减少,但往往伴①高热;②肝、脾、淋巴结肿大;③骨髓检查有异常组织细胞,与再障有别。

  五、急性造血功能停滞 

  本病常在溶血性贫血、或正常骨髓伴有感染发烧的患者中发生。全血细胞减少,网织红细胞可降至0%,骨髓红细胞系减少,故类似再障。但在病程早期骨髓出现巨大原始红细胞。本病是一种自限性疾病,预后良好,易与再障区别。

  六、营养性巨幼细胞性贫血 

  本病有营养不良的历史,有明显的消化道症状,血象为大细胞性贫血,中性粒细胞核分叶过多,骨髓增生活跃,出现较多巨幼红细胞,血清叶酸或维生素B12值减低,对叶酸或维生素B12治疗效果良好。

  七、脾功能亢进 

  外周血全血细胞减少,但脾脏明显肿大,骨髓增生活跃。

  治疗

  一、防止与毒物接触 

  在周围环境中凡有可能引起骨髓损害的物质均应除去或避免接触。禁用一切对骨髓抑制作用的药物。

(责任编辑:泉水)
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